ML CTO 2017 : le congrès incontournable pour les opérateurs CTO

Cette programmation live a été enrichie par des présentations et des cas live in a box, en salle plénière, couvrant l’ensemble du spectre des interventions de CTO. Le matériel, les stratégies, les complications spécifiques aux CTO ainsi que les nouveaux dispositifs ont été présentés. L’objectif du ML CTO est d’offrir des cas de CTO avec une complexité allant crescendo, les cas les plus simples étant présentés le premier jour et destinés aux cardiologues interventionnels débutant dans ce domaine. Des cas plus complexes sont abordés le deuxième jour pour les opérateurs confirmés et des cas difficiles le troisième jour pour les experts. Cette « montée en puissance » a été particulièrement appréciée par les participants qui ont pu évoluer avec la complexité des cas durant les 3 jours. Petit plus : une traduction française en simultané est mise en place chaque année pour faciliter l’apprentissage des participants francophones. Cette année, une session paramédicale a également eu lieu. La formation d’une équipe paramédicale dédiée CTO est un élément indispensable pour tous les centres de hauts volumes. Cette session a permis de discuter et standardiser les enjeux paramédicaux dans les cas de CTO. L’installation du patient, les mesures de surveillance et de sécurité ainsi que de radio-protection ont été décrites par des paramédicaux pour des paramédicaux. Un regard day by day Jeudi 29 juin : niveau 1 « Discover CTO PCI » Ce premier jour a été l’occasion pour Alexandre Avran et Stephane Rinfret, les organisateurs du meeting, d’ouvrir le congrès devant les 450 participants. L’objectif de cet événement est d’être didactique et de transmettre les spécificités techniques d’expert à futur expert. S’en sont suivies des présentations reprenant volontairement les bases de l’angioplastie CTO couvrant les thèmes accès vasculaires, cathéters guides, radio­protection et prévention des complications. Les techniques antérogrades et rétrogrades ont été expliquées et commentées par des experts mondialement reconnus (James Spratt, Colm Hanratty, Christopher Buller). Trois live au programme se sont succédés et ont permis de mettre en application directe les présentations réalisées dans la journée. - 1er cas : approche biradiale pour les angioplasties CTO Il a été réalisé par William Nicholson et a permis d’apprécier la faisabilité d’une approche biradiale pour les angioplasties CTO. Dans ce cas, 2 désilets 6-7 F glide sheaths ont été utilisés avec des cathéters guide 7 F dans un désilet de calibre externe 6 F. Ce premier cas avait pour objectif de rappeler les « bases », en particulier l’importance de la double injection pour caractériser de façon optimale le segment de CTO à traiter (type et caractéristique de cap proximal, longueur du segment CTO, collatérales). Ce cas a également permis de décrire les étapes de la manipulation d’un microcathéter antérograde dans les cas d’abord antérograde pour monter le guide (Fielder XT, Asahi dans ce cas). La technique du trapping ballon (utilisation d’un ballon spécifique : TRAPPER™ de Boston Scientific) a été détaillée aux spectateurs. Une des particularités de ce cas était que le cap distal était une bifurcation. Ceci a nécessité l’utilisation d’un cathéter double lumière type twin-pass torke pour faire avancer un second guide (Hi-Torque PILOT 200, Abbott Vascular) dans la branche de bifurcation. L’échographie endocoronaire (IVUS) a permis de mieux clarifier l’étendue de la maladie athéromateuse, de connaître le diamètre du vaisseau et de mieux apprécier la bifurcation. Une stratégie à 2 stents de type mini crush a été réalisée. En résumé ce premier live a été une excellente occasion de rappeler les manipulations essentielles de l’angioplastie CTO (microcathéter, TRAPPER balloon, cathéter double lumière). - 2e cas : antegrade wire escalation Le deuxième live a été réalisé par Dr Sumitsuji (Japon). Ce cas a été réalisé via un accès artériel unique car les collatérales à destination de la circonflexe sont dites « ipsilatérales », c’est-à-dire qu’elles proviennent uniquement du réseau coronaire gauche via des artères épicardiques. Dans ce type de cas, un accès unique en 8 F permet la réalisation de toutes les stratégies (antégrade ou rétro­grade). Une alternative en cas de voie rétrograde est de réaliser un ping pong, c’est-à-dire d’utiliser un autre cathéter guide (donc un second accès vasculaire) pour internaliser le matériel rétrograde. Ce cas a été l’occasion de montrer quelques « astuces techniques », en particulier l’utilisation de l’injection sélective via le microcathéter directement au contact du cap proximal de la CTO pour mieux apprécier ses caractéristiques et les éventuels « cheneaux antérogrades ». Cette antegrade wire escalation a été réalisée avec les guides SION blue, SION black puis Gaia second d’ASAHI qui ont permis de franchir le segment occlus. La technique de manipulation des guides Gaia a été clairement montrée grâce à un zoom continu sur les mains expertes du Dr Sumitsuji. La technique est simple : pointer le guide vers la direction que l’on pense la bonne, puis pousser et réorienter le Gaia puis repousser… Une fois encore, le cap distal étant le siège d’une bifurcation, l’utilisation d’un cathéter double lumière a été nécessaire (FineDuo®, Terumo). L’angioplastie a été guidée par IVUS. - 3e cas : la dissection-réentrée Le 3e live réalisé par Emmanouil Brilakis a permis d’enseigner un autre aspect des CTO antérogrades, la dissection-réentrée, en utilisant le système CrossBoss™ et Stingray™ de Boston Scientific. Le choix de cette stratégie a été fait rapidement après un échec (anticipé) d’antegrade wire escalation. En effet, le segment de CTO était long, sur une artère de large calibre avec un segment de réentrée « idéal », c’est-à-dire sur un segment d’artère horizontal, large, sans bifurcation. Cette stratégie a été réalisée via un cathéter 8 F mais il est possible d’utiliser un cathéter 7 F. La technique consiste à faire un knuckle wire (en poussant un guide hydrophile, de type Pilot 200 par exemple, en boucle dans l’espace sub-intimal pour avancer en parallèle du segment de CTO). Ensuite, un CrossBoss™ est utilisé sur le guide en knuckle, celui-ci ayant pour objectif de conserver un espace de dissection sous-intimal peu large. Puis un ballon Stingray™ est avancé et mis en place en aval du segment de CTO. Un guide Stingray™ est utilisé pour réentrer depuis l’espace sub-intimal dans la vraie lumière du segment d’artère sain en aval du cap distal. Cette démonstration step by step a été brillamment réalisée et a permis aux spectateurs de comprendre tous les étapes. Entre ces cas live, des présentations ont insisté sur la faisabilité de l’accès biradial (Dr Khaldoon Alaswad) pour tous types de CTO avec un avantage versus l’accès bifémoral en termes de complications. Un cathéter guide 7 F est le choix le plus classique pour les procédures de CTO et permet de réaliser actuellement la grande majorité des techniques avec un excellent support. Marouane Boukhris est revenu sur l’utilité des scores spécifiques aux procédures CTO et en particulier la nécessité de sélectionner les patients avec le JCTO score (> 3) dans des centres experts. D’autres scores sont également disponibles (Recharge, Progress, etc.) pour évaluer ces patients. - La session paramédicale Il y a eu également ce premier jour une session paramédicale abordant les techniques et matériels propres aux angioplasties CTO. L’installation d’un patient pour une procédure de CTO a été effectuée et décrite en live pendant le cas numéro 3 avec des commentaires et explications donnés par un manipu­lateur radio et un infirmier de l’Institut Arnault Tzanck. Ils ont détaillé l’installation optimale du patient, les mesures de surveillance hémodynamique et de radioprotection. Vendredi 30 juin : niveau 2 « Progress in CTO PCI » La deuxième journée s’est ouverte sur le thème « advanced antegrade technique » avec notamment une présentation très complète des micro-cathéters utilisés en CTO par Paul Knaapen et une mise en application immédiate sur le 1er cas live. - 1er cas : CTO circonflexe avec un cap proximal ambigu et une collatéralité ipsilatérale Ce cas a été réalisé par Kambis Mashayekhi. Il a été l’occasion d’une brillante démonstration des techniques de management rétrograde des collatérales épicardiales. Cet accès rétrograde a été utilisé pour guider la ponction antégrade du fait du caractère ambigu du cap proximal. Un des « trucs et astuces » a été de reculer régulièrement le microcathéter de la collatérale épicardiale pour permettre de restaurer un flux et diminuer le temps d’ischémie. Ce cas a été une illustration de l’intérêt de l’IVUS pour réaliser une ponction du cap proximal. Il est à noter que pour réaliser une ponction IVUS guidée, il est nécessaire d’utiliser un cathéter guide 8 F qui permet la cohabitation d’une sonde d’IVUS et d’un microcathéter. Dans ce cas le franchissement de la CTO a été réalisé avec un Confianza Pro 12 supporté par un microcathéter de type Corsair Pro (ASAHI). Ce 1er cas a bénéficié une fois de plus de l’utilisation de l’échographie endocoronaire. Celle-ci a été précisée par R. Garbo au cours d’une présentation. Le message clé est que la maîtrise de cet outil est indispensable de nos jours pour optimiser les résultats des angioplasties CTO. Alexandre Avran a ensuite détaillé un algorithme pour les CTO ostiales de la coronaire droite. La technique utilisée (antérograde ou rétrograde) dépend notamment du support offert par le cathéter guide. Mauro Carlino nous a gratifiés d’une présentation très instructive sur la technique dite de « Carlino » qui consiste à injecter un faible volume de produit de contraste sélectivement au niveau du cap proximal grâce à un microcathéter. Cette injection « douce » permet de modifier la plaque du cap proximal et favorise son franchissement antégrade par un guide. - 2e cas : CTO ostiale interventriculaire antérieure par voie rétrograde Le second live a été réalisé par Masahisa Yamane et a mis en scène la technique et la patience des opérateurs japonais. M. Yamane a réussi une angioplastie d’une CTO ostiale interventriculaire antérieure par voie rétrograde et guidée par IVUS. La première stratégie a été, après l’utilisation d’IVUS pour localiser le cap proximal, une antegrade wire escalation qui n’a pas permis de s’engager dans le cap proximal, malgré l’utilisation d’un cathéter double lumière de type FineDuo® indispensable pour ce type de CTO (CTO ostiale siégeant par définition sur une bifurcation). La seconde stratégie a été une voie rétrograde épicardique coronaire droite réalisée avec un microcathéter FineDuo® 150 mm et un guide de type Suho 3. Ce guide rétrograde a une fois de plus permis de guider la ponction antérograde (dans ce cas occlusion flush avec cap proximal non discernable en angiographie). L’étape suivante a consisté en un knuckling antérograde avec un guide Fielder XT. Ensuite, un reverse CART a été réalisé. Cette étape consiste à gonfler un ballon sur le guide antérograde (qui est dans l’espace sous-intimal) pour permettre au guide rétrograde de retrouver la vraie lumière dans l’IVA proximale. Ce guide est ensuite avancé dans le cathéter guide. Une fois le microcathéter monté dans le cathéter guide, un guide RG3 (330 cm) a été externalisé et a permis de réaliser une angioplastie du tronc commun distal/IVA. - 3e cas : une occlusion circonflexe traitée avec guidage par IVUS Ce dernier live a complété une journée bien chargée. Un des aspects techniques notable est la prédilation de l’artère collatérale épicardique par les opérateurs pour permettre de passer la sonde d’IVUS et accéder au cap proximal. Après cette étape, un guide de type Gaia second a permis de trouver la vraie lumière de cette CTO. Cette session a été complétée par deux présentations très détaillées de Kambis Mashayekhi et Emmanouil Brilakis portant sur les complications des angioplasties CTO, les perforations coronaires et leur prise en charge. Samedi 1er juillet : niveau 3 « master CTO PCI » Le dernier jour, tant attendu par les amateurs d’angioplasties complexes était intitulé « Master CTO PCI ». Les thèmes couverts par les présentations concernaient les techniques avancées pour la voie rétrograde et la dissection-réentrée. Concernant les voies rétrogrades, Nicolas Boudou a présenté la technique dite de « ping pong » qui consiste à utiliser deux cathéters guide pour une même artère coronaire en cas de voie rétrograde ipsilatérale. - 1er cas : Blunt mid RCA CTO Le 1er live a été réalisé par Georges Sianos. La première stratégie a été celle d’une voie rétrograde via une collatérale septale (utilisant un microcathéter de type Caravelle) provenant de l’IVA. Celui-ci a permis de réaliser un guidion assisted reverse CART. Une fois de plus les opérateurs ont utilisé un cathéter double lumière pour traiter la bifurcation RVP/IVP. Le résultat final était excellent après utilisation d’IVUS. Alexandre Bufe est quant à lui revenu sur l’intérêt du coroscanner pré-intervention en cas d’ambiguïté importante sur le cap proximal d’une CTO. Sanjog Kalra nous a présenté un algorithme permettant de prédire au mieux la nécessité d’utilisation d’assistance ventriculaire ou circulatoire en cas d’angioplastie CTO. En effet, la complexité des cas traités ne cesse d’augmenter et l’utilisation d’assistance de type ECMO ou Impella™ (Abiomed) est de plus en plus fréquente dans les centres de haut volume. - 2e cas : RCA CTO with good landing zone Ce 2e live réalisé par Christophe Buller a permis de terminer sans faute la programmation live du meeting. La stratégie initiale a été une voie rétrograde via une collatérale septale avec réalisation d’un reverse CART assisté par Guidezilla™. Après externalisation d’un guide RG3 un stenting conventionnel a permis de réaliser une recanalisation parfaite. Une fois de plus un cathéter double lumière a été utilisé pour désobstruer l’IVP. Finalement, Laurent Drogoul nous a exposé les contrôles angiographiques à 1 an des patients de l’édition 2016 avec d’excellents résultats persistants. Conclusions et perspectives Cette édition numéro 2 du ML CTO a tenu ses promesses. En effet elle inscrit ce congrès parmi les essentiels dans le domaine de l’angioplastie CTO. Les organisateurs franco-canadiens ont su réunir les plus grands spécialistes américains, européens et japonais de l’angioplastie CTO, qui ont permis de produire un contenu de qualité exceptionnelle. Les présentations ont été volontairement très didactiques et éducationnelles en suivant, jour après jour et cas après cas, l’escalade dans la difficulté. Clairement l’IVUS utilisé dans tous les live est un élément clé de la prise en charge moderne des CTO. Il permet de mieux caractériser le segment de CTO, le cap proximal, de ponctionner la CTO en cas d’ambiguïté, de confirmer la position de son guide et d’apprécier au mieux le diamètre coronaire. Les cathéters de type double lumière (dual lumen) ont également été beaucoup sur le devant de la scène et sont devenus des outils quasi indispensables de nos jours pour réaliser une revascularisation complète des CTO. Les cas live ont été en parfaite adéquation avec les objectifs de chaque journée. Ils ont permis aux participants d’assister en direct à la majorité du panel des techniques utilisées en CTO, allant de l’escalade des guides par voie antérograde à la dissection réentrée et aux cas rétrogrades. Il est à noter qu’aucun cas live ne s’est soldé par un échec de recanalisation et qu’aucune complication n’est à repor­ter à ce jour. Nous n’avons plus qu’une seule idée en tête : vivement le ML CTO 3e édition 2018 !