MLCTO 2019 : un franc succès pour cette nouvelle édition !

Nouveautés au MLCTO 2019 La nouveauté cette année a été d’intégrer les plus jeunes au contenu scientifique avec pour la première fois, une journée réservée aux fellows avec un programme dédié le mercredi après-midi, la veille de l’ouverture officielle du congrès. Cet après-midi a permis à tous de revenir sur les « Basics » de la CTO avec notamment un point complet sur les indications, le déroulement de la procédure, la gestion de l’irradiation, de la quantité de contraste, de l’anticoagulation et tous ces éléments qui permettent de limiter la survenue de complications pendant et au décours d’une procédure de désobstruction de CTO. La deuxième session de la journée présentait une vue d’ensemble de toutes les techniques de désobstruction de CTO pas à pas : approche antérograde, rétrograde, dissection réentrée et « tips & tricks » étaient présentés par différents experts dans le domaine. La troisième partie de l’après-midi permettait de manipuler le matériel sur simulateurs. Cette journée s’est clôturée par la présentation de cas cliniques, tous très didactiques. Le MLCTO jour par jour Jour 1 : découvrir l’angioplastie de CTO Cette première journée officielle a débuté par les fondamentaux en angioplastie de CTO : présentations sur la sélection des patients, évaluation de la difficulté d’une CTO et l’essentiel concernant le matériel et le déroulement pratique d’une angioplastie de CTO. Entre les cas live, l’expert CTO Masahisa Yamane présentait les différents types de collatérales (septales, épicardiques, pontages), les critères de qualité des collatérales septales avec un grade allant de CC0 (non visibles) à CC2 (visible et peu tortueuses) et donnait des conseils aux « débutants » en technique rétrograde pour sélectionner les collatérales septales les plus sûres et de meilleure qualité. • Le cas live 1 a été réalisé par Roberto Garbo et Khalid Tammam à Turin. Il s’agissait d’une CTO de l’artère coronaire droite moyenne JCTO 1 avec approche par escalade de guides antérogrades. Stéphane Rinfret et Khaldoon Alaswad ont rappelé, les potentielles difficultés rencontrées lors d’une angioplastie de CTO, même paraissant simple en termes de score JCTO, chez les patients insuffisants rénaux, porteurs parfois de calcifications coronaires extensives. La procédure était réalisée par double abord radial droit (EBU 4, 7 F dans 6 F glide sheaths) et fémoral droit (AL 1 side hole 7 F). L’un des objectifs de ce cas était de limiter l’utilisation de produit de contraste chez un patient présentant une insuffisance rénale chronique. Le deuxième objectif était d’utiliser pour la première fois lors d’un cas live, un nouveau microcathéter, le ReCross (IMDS). Ce microcathéter a une double lumière avec 2 ports OTW (bleu et blanc) séparés et un stylet qui augmente le support et qui peut être retiré du port bleu. Ce nouveau dispositif permet d’orienter différemment les guides en fonction du port de sortie. Il peut être utilisé pour réaliser un parallel wire ou dans les techniques de dissection-réentrée. L’occlusion a été franchie avec succès avec un guide Gaia 2 (Asahi) après un échec de franchissement avec le Fielder-XTA (Asahi) malgré sa meilleure torquabilité par rapport à l’ancienne génération de guides Fielder-XT (Asahi). Le support était augmenté par le microcathéter ReCross et par une technique d’anchoring balloon dans une branche marginale du bord droit. Le microcathéter a ensuite été avancé dans l ’une des branches de l’artère coronaire droite en aval de l’occlusion. Le deuxième port du microcathéter ReCross a ensuite été utilisé après retrait du stylet afin d’avancer un guide SION (Asahi) au niveau de l’artère coronaire droite distale. Le microcathéter a ensuite été retiré en utilisant le ballon de l’anchoring comme trapping balloon. Une échographie IVUS a permis d’évaluer avec précision la longueur de la lésion, les calcifications, le diamètre du vaisseau, permettant ainsi l’angioplastie de cette CTO de l’artère coronaire droite avec un excellent résultat final et seulement 50 cc de produit de contraste (figure 1). Figure 1. Cas live 1, résultat final. Ce cas a permis de revenir en détail sur les choix des guides de première intention, de mettre en application la technique d’anchoring balloon, d’expliquer en détail l’utilisation de ce nouveau microcathéter double lumière et de donner des « trucs et astuces » afin de limiter les injections de contraste (injections via le microcathéter positionné dans une collatérale, étude du comportement de guides soft et utilisation de l’IVUS). • Le cas live 2, réalisé par Farouc Jaffer en tant que proctor et Mariama Akodad comme élève était un cas d’occlusion chronique de l’IVA moyenne. La discussion initiale concernait la stratégie de départ à savoir la branche diagonale naissant en regard de la chape distale était-elle significative ou non. En effet, la considérer comme significative compliquerait la procédure notamment en cas de dissection réentrée avec un risque de perdre la branche en cas d’échec de réentrée à son niveau. La procédure a été réalisée par double abord 7 F radial droit (AL 0,75) et fémoral droit (EBU 4). Dès le début de la procédure, un TrapLiner® (Teleflex) a été avancé dans le cathéter EBU pour deux raisons principales : la première était d’augmenter le support et la seconde de limiter la formation d’hématome sous-intimal en cas de dissection-réentrée. La stratégie initiale d’escalade de guide antérograde (Fielder XT-A, Gaia 2 ; Pilot 200, Abbott) a échoué avec difficulté de franchissement au niveau de la distalité de la CTO du fait de calcifications et du passage du guide Pilot 200 en sous-intimal. Un deuxième point de discussion s’est porté sur la stratégie à adopter et à quel moment considérer que la stratégie d’escalade de guides antérogrades était infructueuse pour la changer. Les opérateurs ont changé de stratégie : ils ont opté pour une dissection-réentrée antérograde. Après avancement d’un guide Sentai Judo 6 (Boston Scientific) en sous-intimal, un Cross-Boss™ (Boston Scientific) a été avancé dans l’espace sous-intimal, avec difficulté, du fait de calcifications importantes ; puis un ballon STINGRAY™ (Boston Scientific) a été mis en place. Cette stratégie n’a pas abouti : échec de réentrée au niveau de l’IVA en distalité de l’occlusion malgré de multiples tentatives sur plusieurs sites et arrêt de la procédure devant la quantité de contraste et l’irradiation importante. Les opérateurs ont dû faire face à une complication redoutée en fin de procédure : perforation de l’IVA 2 lors du contrôle angiographique et avant le retrait définitif du matériel. Le cas a été très instructif sur la gestion de cette complication avec résolution de la perforation par inflation prolongée au ballon au niveau de l’IVA proximale et évolution favorable. La discussion finale s’est orientée autour du mécanisme potentiel de la perforation coronaire et S. Rinfret est revenu en détail sur les éléments clés de la gestion de ce type de complications avec, notamment, l’inflation prolongée au ballon et la gestion de l’anticoagulation dans ces situations. • Le cas live 3 exécuté par Andréa Gagnor et Christos Zambakides était une CTO de l’artère coronaire droite m oyenne, très rapidement franchie avec un guide Fielder XT-A (Asahi) malgré la présence de calcifications. Les opérateurs ont pris le temps d’expliquer comment avancer le microcathéter Finecross® (Terumo) avec essentiellement du push et peu de rotation. Le cas s’est ensuite compliqué avec une CTO « infranchissable » par le microcathéter. A. Gagnor a commenté la possibilité d’utiliser un très petit ballon en cas d’échec de franchissement de la CTO par le microcathéter. Les opérateurs ont eu beaucoup de difficulté à franchir la CTO avec des ballons BLIMP (IMDS), Tazuna® (Terumo) puis Ryurei™ (Terumo) qui a finalement franchi la CTO. La discussion sur la conduite à tenir en cas d’échec de franchissement de la CTO par le microcathéter avec notamment plusieurs options discutées par Alexandre Avran et Elliot Smith a été très animée. Ces experts CTO proposaient plusieurs alternatives comme changer de microcathéter, augmenter le support par un anchoring balloon, utiliser une extension de cathéter ou de très petits ballons comme le BLIMP (IMDS). S Rinfret a précisé dans ce cas-là, la très forte probabilité de recourir à l’athérectomie rotative devant ces lésions souvent très calcifiées. Les opérateurs ont utilisé un Rotablator™ puis un RotaWire™ après avancement du microcathéter. Le résultat final était excellent (figure 2). Figure 2. Cas live 3, résultat final. • Le cas live 4, dernier de la 1re journée était réalisé par Nasu Kenya et Ahmed Elguindy. Il s’agissait d’une CTO de l’IVA proximale rapidement franchie au Fielder XT-R (Asahi) avec un microcathéter Caravel (Asahi) avancé en aval de l’occlusion. Stéphane Carlier a décrit de façon très précise les images d’IVUS avec notamment la description des branches septale et diagonale et la précision de la position intraluminale du guide ainsi que la perméabilité de la diagonale (figure 3). Figure 3. IVUS, branches septale et diagonale. La discussion s’est portée principalement sur l’intérêt ou non de la protection de la diagonale jugée non significative par une partie de l’audience. Les opérateurs ont pris le parti de négliger la diagonale qui est restée perméable après stenting de l’IVA. Jour 2 : progresser en angioplastie de CTO Ce 2e jour s’est focalisé sur les fondamentaux en angioplastie de CTO antérograde et sur les techniques de dissection-réentrée. Le débat a été lancé entre dissection contrôlée avec utilisation de CROSBOSS™ ou STINGRAY™ (Boston Scientific) et dissection non contrôlée (STAR, mini-STAR, technique Carlino) avec des avis divergents. Les experts ont rappelé que seulement 3 guides peuvent être utilisés pour la Knuckle technique, le PILOT 200, le FIGHTER et le Fielder XT, avec le support du microcathéter. Alfredo Galassi a présenté également le consensus d’experts de l’EuroCTO, club octroyant une place importante à la dissection-réentrée. Mauro Carlino a décrit l’antegrade fenestration and re-entry (AFR). Cette nouvelle technique de réentrée propose l’inflation d’un ballon en sous-intimal avec un ratio de 1:1 par rapport à la taille du vaisseau permettant de créer une fenestration et de faciliter ainsi la réentrée par le guide dans la vraie lumière (figure 4). Figure 4. Technique de l’antegrade fenestration and re-entry (AFR). • Le cas live 5. C’est Elliot Smith et Tony DeMartini qui ont traité une blunt CTO de l’artère coronaire droite proximale avec quelques collatérales épicardiques naissant de l’artère circonflexe et avec très peu de collatérales septales. On notait une belle zone d’atterrissage au niveau de l’artère coronaire droite distale. Les opérateurs ont proposé une stratégie antérograde. Il y a eu échec de pénétration de la chape proximale avec un PILOT 200 et utilisation d’un microcathéter Turnpike® LP (Teleflex). Un guide Confianza Pro 12 (Asahi) a permis de pénétrer la chape proximale très calcifiée. Les opérateurs ont insisté sur l’utilisation d’un guide de pénétration en cas de chape proximale calcifiée. L’un des points importants de ce cas était le step-down du guide Confianza Pro 12 par un guide moins agressif Fielder XT-R (Asahi) après la pénétration de la chape proximale. L’objectif était d’observer le comportement du guide : prend-il le chemin sans Knuckle ou faut-il recourir à un Knuckle ? Dans cette dernière situation, un changement de stratégie vers une dissection réentrée antérograde s’impose. Le deuxième point d’apprentissage : devant l’impossibilité d’avancer le microcathéter Turnpike® LP, il était échangé pour un Turnpike® Gold en vue de se « visser » dans cette chape proximale très calcifiée, mais sans succès. La stratégie suivante a été de tenter d’avancer le Fielder XT-R avec la Knuckle technique, mais toujours sans succès. La difficulté de franchissement de la chape proximale par microcathéters ou ballons, soulevée par Kambis était bien là. Les opérateurs ont finalement choisi de réaliser un « Carlino » avec injection d’une faible quantité de produit de contraste au niveau de la chape proximale via le microcathéter dans le but de modifier la plaque par dissection hydraulique. Cette technique a permis d’avancer un PILOT 200 et un microcathéter dans la chape proximale puis de changer pour un Fielder XT avec Knuckle jusqu’au niveau de l’artère coronaire droite distale. Après dissection contrôlée par CROSSBOSS™ puis avancement du STINGRAY™, les opérateurs ont pu réentrer au niveau de l’artère coronaire droite distale avec un guide HORNET™ 14 en stick and drive et terminer la procédure avec succès. • Le cas live 6. C’était le deuxième cas « proctoring » du congrès par Stéphane Carlier supervisé par Alexandre Avran sur une CTO de l’artère coronaire droite moyenne. Le cas était très didactique avec des explications pas à pas par Alexandre Avran de la procédure et des étapes clés de l’approche rétrograde. A. Avran est revenu sur les points importants de la technique avec notamment la réalisation d’un Knuckle, du Reverse CART, des principes de l’externalisation du guide avec externalisation du guide rétrograde facilitée par un GUIDEZILLA™ (Boston Scientific). Le guide Judo 6 a été échangé pour un Confianza Pro 12 afin de permettre l’externalisation du guide dans le GUIDEZILLA™. Les règles de sécurité à respecter pour éviter les complications à chaque étape et surtout lors du retrait du matériel ont également été répétées. L’analyse IVUS a également été présentée avec mise en évidence de la position du guide en sous-intimal. L’astuce en plus : attention au cathéter guide pouvant créer une insuffisance aortique s’il est trop appuyé sur les cuspides avec potentiellement un risque d’hypotension sévère ! Le duo a procédé à la recanalisation de la lésion avec un très beau résultat final. • Le cas live 7. Il a été réalisé par Masahisa Yamane et Nicolas Boudou. Il s’agissait d’un cas de CTO de l’IVA ostiale chez un patient ponté avec un pontage saphène-diagonale reprenant en rétrograde l’IVA avec persistance d’une ischémie antérieure de 20 % (figure 5). Figure 5. CTO de l’IVA ostiale chez un patient ponté avec un pontage saphène-diagonale. Les 2 abords fémoraux en 8 F ont permis la mise en place d’une EBU 3,75 dans le tronc commun et d’une AL 1 au niveau du pontage veineux. La difficulté principale de cette CTO était la présence de 2 bifurcations (IVA/circonflexe et IVA/ diagonale). Deux points de discussion ont concerné l’utilisation d’une extension de cathéter dans le pontage et le devenir du pontage en cas de succès de recanalisation de l’IVA. S. Rinfret a souligné la différence entre CTO chez les patients sans ou avec pontage. Chez ces derniers, la chape proximale pourrait en fait être moins dure à franchir que la chape distale contrairement aux CTO classiques du fait de l’inversion des pressions exercées sur les différentes chapes. Malgré une pénétration de la chape proximale par le guide Gaia 2, la CTO n’a pas pu être franchie en antérograde. Les deux experts ont ensuite prédilaté la partie proximale de la CTO pour faciliter le Reverse CART, assisté d’un TrapLiner® puis ont réalisé un Knuckle antérograde (Miracle, Asahi) pour s’assurer d’être dans la structure du vaisseau. S. Rinfret a aussi rappellé dans ces approches qu’il est important que les 2 guides « dansent ensemble » et qu’il est indispensable d’utiliser en cas de doute l’IVUS, pour s’assurer que le guide est bien dans la structure du vaisseau. Les deux experts ont permis l’externalisation du guide rétrograde RG3. Un FineDuo® (Terumo) a ensuite été mis en place en antérograde permettant d’avancer un guide SION Blue au niveau de l’IVA puis le stenting a été réalisé du tronc commun vers l’IVA 2, après prédilatation et contrôle IVUS, avec un excellent résultat final. En parallèle des cas live, Emmanouil Brilakis a présenté une revue des complications possibles lors des angioplasties de CTO avec des « tips & tricks » pour la gestion de ces complications et surtout pour limiter leurs conséquences et Khaldoon Alaswad, a donné des conseils pratiques sur la gestion des complications, comment les anticiper et les prendre en compte dès leur survenue même si elles paraissant minimes (figures 6 et 7). Figure 6. Les complications classées par sévérité. Figure 7. Algorithme de gestion d’une perforation avec hypotension. Jour 3 : maîtriser l’angioplastie de CTO Cette dernière journée présentait les stratégies avancées d’angioplastie de CTO et était focalisée sur la gestion des calcifications. Les avantages et inconvénients du Rotablator™ et de la plateforme Shockwave ont été présentés avec notamment la place de chacune des techniques en fonction de la situation clinique et de l’aspect des lésions. • Le cas live 8. Réalisé par Stéphane Rinfret et Kambis Mashayekhi, il portait sur un cas de CTO de l’artère coronaire droite proximale avec une chape proximale très ambiguë et quelques septales CC0/CC1. L’analyse des collatérales septales et épicardiques était un point clé de ce cas. L’un des autres points clé étant le choix des incidences et la bonne position du guiding cathéter afin de mieux analyser cette chape proximale et choisir entre stratégie rétrograde et dissectionréentrée antérograde. Un guide Pilot 200 était avancé dans l’occlusion puis échangé pour un Fielder XT après avancement du microcathéter Corsair (Asahi) de quelques millimètres dans l’occlusion. Le Fielder XT était avancé en Knuckle puis sa position contrôlée par injection controlatérale pour s’assurer du bon positionnement du guide dans la structure vasculaire. Le Fielder XT était ensuite échangé pour un guide Miracle 12 afin d’avancer le STINGRAY™ au niveau du site de réentrée et, après avancement du microcathéter, pour faciliter son passage sans recours au CROSSBOSS™. Alexandre Avran a commenté la stratégie avec ou sans CROSSBOSS ™, celui-ci facilitant le passage du STINGRAY™ en cas de franchissement difficile de la chape proximale. Les opérateurs ont expliqué l’incidence optimale de visualisation du STINGRAY™ avant d’effectuer la réentrée. Celleci sera réalisée par un guide HORNET™ 14 avec une courbure courte à son extrémité afin de permettre la sortie du STINGRAY ™. Après la ponction par le HORNET™ 14 avec le « pop », un Pilot 200 est avancé dans l’artère coronaire droite pour un stick and swap mais sans succès. Le HORNET™ 14 est donc réutilisé pour un stick and drive toujours sans succès. L’étape suivante a cherché à mobiliser un peu en distalité le ballon STINGRAY™ (bobsleigh) sur guide afin de ne pas le « kinker ». Après plusieurs échecs de réentrée, les opérateurs ont décidé d’utiliser le CROSSBOSS™ pour disséquer un peu plus en aval. S. Rinfret souligne l’intérêt du guide Miracle, hydrophobe, qui offre 2 avantages : un bon support et une bonne stabilité. Les opérateurs ont décidé de se tourner vers une approche rétrograde avec absence de connections ; ils ont donc retenté une dissection-réentrée antérograde après avoir amené le CROSSBOSS™ au niveau de l’artère coronaire distale. La réentrée s’est finalement faite un peu plus en distalité avec le HORNET™ 14 (stick and drive) au niveau de l’artère coronaire droite distale, avec succès permettant de recanaliser cette CTO avec un très bon résultat final. Ce cas était donc riche en enseignement concernant le choix de la stratégie entre dissection réentrée et approche rétrograde, techniques de réentrée et options en cas de difficulté de réentrée. • Le cas live 9. Ce dernier cas a été réalisé par Margaret Macentegart et Khaldoon Alaswad. Il s’agissait d’une CTO de l’artère coronaire droite ostiale avec chape proximale ambiguë avec une belle zone d’atterrissage chez un patient ponté (pont veineux occlus-CD : MIG-Marginale et MID-IVA). Les voies d’abord étaient fémorale 8 F avec une AL 1 SH dans l’artère coronaire droite et un EBU 4 au niveau du tronc commun. La discussion principale a porté sur l’utilisation des pontages mammaires pour l’option rétrograde. L’avis majoritaire était d’éviter d’utiliser les pontages devant le risque de dissection des pontages, surtout s’ils sont tortueux. La stratégie choisie était celle d’une dissection-réentrée antérograde. La première étape a été de prédilater au ballon le tronc commun vers l’artère circonflexe multisténosée donnant une collatérale épicardique vers l’artère coronaire droite. Ils ont ensuite mis en place un stent au niveau du tronc commun au vue des injections répétées par le réseau gauche dans le but de ne pas étendre une éventuelle dissection créée par l’inflation au ballon. Les opérateurs ont ensuite rencontré des difficultés de support par l’AL à droite et sont revenus en détail sur l’anchoring balloon. Ils ont ensuite pu pousser un Pilot 200 en Knuckle après ponction par un HORNET™ 14. K. Alaswad a précisé que dans les vaisseaux postpontages, le vaisseau est très calcifié et le CROSSBOSS ™ risque de ne pas passer facilement, raison pour laquelle il préfère continuer en Knuckle jusque vers la zone d’atterrissage avant de prendre le CROSSBOSS™ puis de réentrer (figure 8). Figure 8. CTO de l’artère coronaire droite ostiale avec chape proximale ambiguë et belle zone d’atterrissage chez un patient ponté. Après de multiples échecs de réentrée au niveau de l’artère coronaire droite distale, les opérateurs ont switché vers une approche rétrograde. Ils ont dû toutefois arrêter la procédure au vu de sa durée. S. Rinfret a clôturé cette session en donnant un aperçu du « futur » de la CTO avec le « Soundbite Crossing system », un guide relié à une console Shockwave avec un effet « marteau-piqueur » pour les lésions calcifiées. Les paramédicaux n'étaient pas en reste La session paramédicale a occupé toute la journée du jeudi avec transmission des cas live 2 et 3, avec notamment pour le cas 3, retransmission du temps de préparation paramédicale. Les présentations étaient également très complètes avec notamment un point sur les indications de désobstruction de CTO, les différentes approches, les outils ainsi que la préparation du patient et les points clés de la surveillance après la procédure. Conclusion Le programme scientifique était une fois de plus très complet et a balayé tous les aspects de la désobstruction d’occlusion chronique avec notamment un point sur les indications actuelles et les recommandations. Les présentations ont également été enrichies par les cas présentés, parfois avec succès de la procédure mais parfois avec échecs et complications. Une fois de plus, cette 4e édition du MLCTO a répondu aux attentes des passionnés de CTO venus du monde entier assister à ces véritables démonstrations par des experts reconnus faisant preuve d’une grande qualité technique, mais également d’une humilité tout aussi impressionnante. La qualité pédagogique du congrès où débutants et experts de la technique se sont côtoyés a été à la hauteur des précédentes éditions avec échange d’expérience jour après jour et des live cases aussi variés les uns que les autres. Les éléments clés étaient la session « Fellow » et les nouveautés présentées avec essentiellement la description du dernier consensus d’experts issu de l’EuroCTO, la description de nouvelles techniques comme l’AFR ou l’utilisation du Shockwave. On attend avec impatience la prochaine édition du MLCTO !