TCT 2017

Coronaropathie   Angioplastie coronaire et choc cardiogénique, « Keep it simple » ! L’étude CULPRIT-SHOCK, première étude présentée en session plénière, et publiée simultanément dans le New England Journal of Medicine a fait grand bruit. En effet, en cas de choc cardiogénique chez un patient présentant un syndrome coronaire aigu (SCA), les recommandations européennes actuelles suggèrent de réaliser une revascularisation complète avec une classe de recommandation IIa, niveau de preuve C. Néanmoins, les résultats de cet essai ne supportent pas ces recommandations. Cette étude multicentrique a randomisé 706 patients entre angioplastie de la lésion coupable uniquement ou revascularisation complète chez les patients présentant une maladie pluritronculaire et un SCA en état de choc cardiogénique. Le critère primaire était un critère composite de décès ou d’insuffisance rénale sévère aboutissant à une dialyse/hémofiltration à 30 jours après revascularisation. Les critères secondaires incluaient taux de saignements et accidents vasculaires cérébraux (AVC). Le critère primaire composite à 30 jours s’est produit chez 45,9 % des patients dans le groupe lésion coupable seule et chez 55,4 % des patients dans le groupe revascularisation complète (RR = 0,83 ; IC 95 % : 0,71-0,96 ; p = 0,01). Comparé au groupe revascularisation complète, le ratio de risque de décès dans le groupe artère coupable seule était de 0,84 (IC 95 % : 0,72-0,98). Il est de 0,71 (IC 95 % : 0,49-1,03) pour le risque de dialyse/hémofiltration (figure 1). Figure 1. Étude CULPRIT-SHOCK montrant l’absence de bénéfice d’une revascularisation complète chez les patients présentant un syndrome coronaire aigu et un choc cardiogénique. Les 2 groupes ne présentent pas de différence significative sur la durée avant stabilisation hémodynamique, le risque de recours aux catécholamines, la durée de traitement par catécholamines, le taux de troponine et les risques d’AVC ou de saignement. Le message majeur de cette présentation étant donc de garder les choses le plus simple possible en cas de choc cardiogénique. Néanmoins, le fait que la désocclusion d’artères occluses de manière chronique était recommandée peut compliquer son interprétation et questionner sa réalisation en pratique courante chez des opérateurs peu entraînés aux désocclusions, résultant de manière évidente en une augmentation importante du volume de contraste et de complications chez ces patients à risque. De même, ces résultats sont étonnants au regard de différentes études réalisées dans le SCA avec sus-décalage du segment ST sans choc cardiogénique où plusieurs études ont montré qu’une revascularisation complète pourrait améliorer le pronostic. Résultats à confirmer sur une étude de plus grand nombre et peut-être sans désocclusions chroniques, mais nous donnant de nouvelles informations intéressantes dans ce domaine qui n’avait encore que peu été étudié.   Angioplastie du tronc commun, « Keep it complex » ! L’étude DK CRUSH-V a évalué de manière randomisée la technique de DK CRUSH vs stenting provisionnel chez 482 patients présentant des lésions de bifurcations vraies du tronc commun distal. À un an de suivi, cette étude a retrouvé une réduction importante de TLF (target-lesion failure) avec la technique DK CRUSH (5,0 % vs 10,7 % ; p = 0,02), liée à une réduction du nombre d’infarctus du vaisseau-cible et une tendance à moins de revascularisations de la lésion-cible. En outre, il y avait moins de thromboses de stent avec la stratégie à 2 stents (0,4 % vs 3,3 % ; p = 0,02). Pour rappel, la technique DK CRUSH était supérieure à la culotte dans un autre essai des mêmes chercheurs. Ces nouveaux résultats sont provocateurs et étendent ces résultats aux candidats à une stratégie provisionnelle, suggérant que les cardiologues interventionnels devraient se familiariser avec cette technique relativement complexe pour être en mesure de l’offrir à des patients sélectionnés atteints d’une sténose du tronc commun distal. Toujours concernant le traitement des sténoses du tronc commun, l’essai EXCELQuality of Life a évalué dans la cohorte EXCEL la qualité de vie après revascularisation chirurgicale ou percutanée. Pour rappel, l’étude EXCEL avait comparé un traitement percutané à une revascularisation chirurgicale chez des patients présentant une maladie du tronc commun à risque chirurgical faible ou intermédiaire. Les évaluations étaient faites au départ et à 1, 12 et 36 mois en utilisant cinq outils d’évaluation de qualité de vie différents. À un mois, il existait une amélioration significative en faveur de la revascularisation percutanée qui était atténuée à 12 et 36 mois, où il n’existait plus de différence significative entre angioplastie et pontage pour la qualité de vie. Les résultats cliniques à 36 mois n’ont montré aucune différence significative dans les taux de mortalité cardiovasculaire, de mortalité toutes causes, d’infarctus ou d’AVC. Il existait néanmoins un taux plus élevé de revascularisation après angioplastie à 3 ans (12,6 % vs7,2 % ; p < 0,01).   Durée d’antiagrégation plaquettaire, de quoi relancer le débat ? Les recommandations internationales actuelles sont en faveur d’une double antiagrégation de 12 mois après angioplastie primaire dans le cadre d’un SCA. Néanmoins, tandis qu’une durée de double antiagrégation plaquettaire permet de réduire les événements ischémiques, elle est également associée à un risque de saignement accru. Les stents actifs de dernière génération étant moins thrombogènes, cette durée de double antiagrégation prolongée a été évaluée. L’étude DAPT STEMI a randomisé environ 1 100 patients présentant un SCA avec sus-décalage du segment ST, sans événement ischémique au cours des 6 premiers mois après angioplastie primaire. Les patients étaient tirés au sort entre 6 mois supplémentaires de double antiagrégation plaquettaire ou un arrêt du traitement. À 18 mois, le critère d’évaluation principal, un résultat composite de mortalité, d’ischémie et de saignement, répondait à l’hypothèse primaire selon laquelle une double antiagrégation de 6 mois serait non inférieure à une durée de 12 mois (4,8 % dans le groupe 6 mois vs 6,6 % dans le groupe 12 mois [HR : 0,73 ; IC 95 % : 0,41-1,27 ; p = 0,26 ; p de non-infériorité = 0,004]). Néanmoins, le taux observé d’événements était plus faible que prévu, ce qui pourrait avoir un impact sur la puissance de l’étude. Cette mise en garde potentielle était encore plus prononcée dans l’essai REDUCE présenté ultérieurement, où les chercheurs ont testé une double antiagrégation de 3 mois vs 12 mois chez des patients atteints de SCA ayant reçu un nouveau stent, le stent COMBO, conçu pour favoriser une réendothélialisation précoce, associant un anticorps anti-CD34 luminal à une élution abluminale antiprolifé rative de sirolimus. À nouveau, l’hypothèse de non-infériorité était respectée, mais la marge de non-infériorité était assez généreuse, justifiant à nouveau une interprétation prudente. Néanmoins, ces deux essais ouvrent la porte à de nouvelles études sur la double antiagrégation avec les stents de dernière génération. La façon d’interpréter ces résultats à la lumière des précédentes études suggérant un bénéfice à une prolongation de double antiagrégation plaquettaire n’a toujours pas fini de faire parler !   Stents, scaffolds et ballons : fin du stent nu, résultats à long terme du stent biorésorbable de première génération, et retour du ballon actif… Il a déjà été prouvé que les stents nus sont inférieurs aux stents actifs de dernière génération dans de nombreuses situations cliniques, y compris chez des patients à risque hémorragique élevé (LEADERS-FREE) ou dans l’infarctus (EXAMINATION). La question était maintenant de savoir si les stents nus pouvaient toujours avoir leur place dans une population âgée et la réponse semble être non. L’étude SENIOR, publiée simultanément dans le Lancet a évalué chez 1 200 patients de 75 ans ou plus, l’utilisation du stent SYNERGY (stent à l’évérolimus avec polymère résorbable) à un stent nu de dernière génération. Un peu plus de la moitié des patients présentaient une maladie coronaire stable. En termes de double antiagrégation plaquettaire, un traitement d’un mois était prévu pour les patients avec une maladie coronaire stable et de 6 mois pour les patients ayant présenté un SCA. À 12 mois, le critère primaire, un critère composite de décès toute cause, infarctus, AVC et revascularisation, était survenu chez 16,4 % des patients traités avec un stent nu vs 11,6 % chez les patients traités par stent actif, soit une réduction relative du risque de 29 % (RR = 0,71 ; IC 95 % : 0,52-0,94). Il n’y avait pas de différence significative en terme de décès, d’AVC, d’infarctus ou de saignement à 12 mois. Une revascularisation avait été réalisée chez 5,9 % des patients traités avec un stent nu et chez 1,7 % de ceux traités avec le SYNERGY (p = 0,0002). Il était par ailleurs intéressant de noter que le taux de thrombose de stent dans le groupe SYNERGY était très bas malgré la courte durée d’antiagrégation plaquettaire (0,5 %). Concernant les nouveaux stents, l’étude HARMONEE a évalué le stent COMBO. Cette étude, bien que de faible nombre (572 patients), avec un suivi court et une puissance insuffisante en raison d’un taux très faible d’événement, n’a pas retrouvé de signal de sécurité chez les patients traités avec le stent COMBO. A un an, l’incidence d’une revascularisation de la lésion-cible était de 7 % dans le groupe COMBO vs 4,2 % dans le groupe Xience (p de non-infériorité = 0,02), avec une meilleure endothélialisation estimée par OCT. Les résultats des études ABSORB II (4 ans de suivi), ABSORB III (3 ans de suivi) et ABSORB IV (30 jours de suivi) ne sont, elles en revanche, toujours pas rassurantes. En regardant les résultats à 30 jours de l’essai ABSORB IV, l’utilisation d’une technique d’implantation standardisée (exclusion des petits vaisseaux, prédilatation et postdilatation agressives) semble avoir joué un rôle dans l’atteinte du critère de jugement principal de non-infériorité du bras ABSORB. Néanmoins, de nombreux autres résultats sont encore difficiles à expliquer et les taux de thrombose et de revascularisation des stents biorésorbables semblent toujours plus élevés par rapport au Xience. Les données à 3 ans d’ABSORB III retrouvent une tendance à un taux plus élevé de TLF dans le bras ABSORB par rapport au bras Xience (13,4 % vs 10,4 % ; p = 0,06), avec un taux significativement plus élevé de thrombose (2,3 % vs 0,7 % ; p = 0,01). En regardant les données d’ABSORB II à 4 ans, étude non taillée statistiquement pour évaluer des critères cliniques, il était intéressant de relever qu’entre 3 et 4 ans, aucune thrombose de stent n’a été retrouvée dans chacun des groupes. Bien que cela ne représente pas le début d’un bénéfice clinique, ce chiffre peut être interprété comme la fin du risque croissant d’événements observés jusqu’ici avec l’ABSORB par rapport au Xience. Il faudra attendre les résultats au-delà de 4 ans des études ABSORB III et IV pour comprendre si un bénéfice clinique peut survenir après résorption. L’étude DARE, comparant le ballon actif au paclitaxel SeQuent® Please au stent actif à l’évérolimus Xience dans la resténose intra-stent a démontré sa non-infériorité. Réalisée dans 8 centres néerlandais, 278 patients atteints d’une resténose intra-stent ont été inclus, dont 56 % avec une resténose intrastent actif. À 6 mois, le diamètre minimal de la lumière était de 1,71 mm dans le bras SeQuent® Please et de 1,74 mm dans le bras Xience, répondant aux critères de non-infériorité (p < 0,0001). Il n’y avait également pas de différence sur les paramètres cliniques, bien que l’étude manque de puissance à ce niveau. Ces résultats ont été publiés simultanément dans le JACC Cardiovascular Interventions sont en accord avec les recommandations européennes actuelles, qui donnent une recommandation de classe IA, niveau de preuve A pour les stents et les ballons actifs dans le traitement de la resténose intra-stent.   Angor stable : doit-on avoir des doutes sur l’efficacité de l’angioplastie ? L’étude ORBITA, présentée par le Dr Al Lamee et publiée simultanément dans le Lancet pourrait-elle lancer un doute sur l’efficacité de l’angioplastie en termes de symptômes dans l’angor stable ? Les investigateurs ont inclus 200 patients avec angor stable et une lésion monotronculaire significative (> 70 %). Ils bénéficiaient de 6 semaines d’optimisation du traitement médical avant randomisation entre angioplastie avec stent actif et procédure simulée avec isolation phonique et sédation. À 6 semaines, la durée d’exercice avait augmenté de 28,4 secondes dans le groupe angioplastie (p = 0,001) et de 11,8 secondes dans le groupe procédure factice (p = 0,235). Néanmoins, le critère primaire de changement entre les deux groupes n’était pas significatif (+ 16,6 secondes ; p = 0,2), indiquant que le bénéfice de l’angioplastie chez ces patients en termes d’amélioration de la durée d’activité physique ou de fréquence d’angor, serait non significatif. L’angioplastie a en revanche réduit de manière significative l’ischémie, évaluée par échographie à la dobutamine (p = 0,0011). Néanmoins, l’essai ne semble pas taillé pour une question de cette importance. En comparaison, l’étude COURAGE avait inclus 2 300 patients avec angor stable. De plus, les changements étaient numériquement plus élevés dans le groupe angioplastie et il est impossible de savoir si un essai de plus grande taille aurait détecté une amélioration des capacités physiques avec l’angioplastie. Ces résultats nécessitent donc d’être confirmés dans un essai de plus grande taille mais illustrent néanmoins la valeur des essais avec procédure simulée, lorsqu’un effet placebo de la procédure peut rentrer dans la balance.   Physiologie coronaire, de plus en plus simple ? Les études FAVOR II China et FAVOR I I Europe Japan ont toutes deux évalué une nouvelle méthode basée sur l’angiographie pour évaluer le caractère hémodynamiquement significatif d’une sténose sans avoir recours à un guide de pression ou à une hyperémie, le quantitative flow ratio (QFR) (figure 2). Cette mesure est basée sur des équations de dynamique des fluides, et est calculée à partir des contours de la lumière artérielle dans deux projections angiographiques mais également de la vitesse du contraste, les images étant ensuite transférées au système d’interprétation QFR. Dans l’étude FAVOR II CHINA, qui a inclus 308 patients consécutifs, la précision diagnostique du QFR par rapport à la FFR était de 92,7 % (IC 95 % : 89,3-95,3 %). La sensibilité et la spécificité du QFR était supérieure à l’évaluation par QCA (sensibilité : 94,6 % vs62,5 % ; p < 0,001 ; spécificité : 91,7 % vs 58,1 % ; p < 0,001). Cette nouvelle approche diagnostique pourrait potentiellement permettre de gagner du temps et d’épargner le coût d’un guide de pression. Néanmoins, la prochaine étape consistera en des essais randomisés comparant résultats cliniques avec la stratégie de QFR par rapport aux stratégies de diagnostic standard. Figure 2. Études FAVOR II China et FAVOR II Europe Japan, évaluant le QFR (Quantitative Flow Ratio), méthode permettant une estimation fonctionnelle des lésions par angiographie. Valvulopathies   Valve aortique : le TAVI, efficace et moins cher L’étude PARTNER 2A et le registre SAPIEN 3, précédemment publiées, ont démontré que la valve SAPIEN XT et la valve SAPIEN 3 étaient respectivement non inférieure et supérieure au remplacement valvulaire aortique chez les patients présentant une sténose aortique à risque chirurgical intermédiaire. Néanmoins, il n’existait pas d’analyse de coût chez ces patients. Malgré un coût des prothèses percutanées plus important, l’étude de rapport coût-efficacité a démontré que celui-ci était meilleur avec un remplacement percutané par rapport au remplacement chirurgical dans ces deux cohortes à 2 ans. Il existait également à 2 ans une augmentation du score QALY, indicateur de l’espérance de vie associée à la notion de qualité de vie, avec le remplacement valvulaire percutané.   Valve mitrale, tant de progrès et d’innovations Une session entière a mis en lumière les dernières innovations en matière de réparation mitrale percutanée. Les résultats de l’étude MITRAL, évaluant les résultats à 30 jours d’un remplacement valvulaire mitral dans un anneau calcifié ou un anneau chirurgical, ont rapporté un taux de faisabilité de 100 % dans cette série de 60 patients, avec un taux de mortalité bas à 30 jours. Suivant cette présentation, deux essais évaluant de nouvelles valves mitrales percutanées ont été présentées. L’étude INTREPID a évalué chez 50 patients l’efficacité et la sécurité de cette nouvelle valve autoexpansible en nitinol placée par voie transapicale (figure 3). À 30 jours, il existait une réduction des fuites mitrales moyennes à sévères à l’état de trace ou de fuite minime chez 100 % des patients, avec une amélioration des symptômes en classe I ou II NYHA chez 79 % des patients.  De manière similaire, les résultats de l’étude TENDYNE, retrouvaient à un an des résultats cliniques et échographiques encourageants, incluant une mortalité à un an de 16,7 %, une diminution durable des fuites mitrales et une amélioration de la classe NYHA. Suite à cela, nous avons pu assister à l’exposition des résultats préliminaires de deux systèmes de réparation mitrale. L’essai TRACER, évaluait chez 28 patients le système de néo-cordage Harpoon en PTFE qui a permis la réduction importante de l’insuffisance mitrale à une fuite minime ou triviale chez 86 % des patients, et l’essai MAVERIC, rapportant les résultats à 6 mois du système ARTO, qui a permis une diminution de la fuite mitrale de la classe NYHA et du volume régurgitant chez les 45 patients traités pour insuffisance mitrale fonctionnelle. Figure 3. A : valve Intrepid (Medtronic) présentée dans l’étude INTREPID. B : valve Tendyne (Abbott Vascular) présentée dans l’étude TENDYNE. C : système de néo-cordage Harpoon en PTFE (Harpoon Medical) présenté dans l’étude TRACER. D : système ARTO (MVRx Inc) présenté dans l’étude MAVERIC. Valve tricuspide, en pleine évolution TRI-REPAIR et FORMA ont été présentés et offrent des perspectives sur les résultats à 30 jours de la réparation percutanée chez les patients présentant une régurgitation tricuspide sévère. Dans l’étude TRI-REPAIR, les chercheurs ont rapporté un accès, un déploiement et un positionnement satisfaisant du système Edwards Cardioband chez 100 % des patients permettant une réduction des fuites tricuspides par voie transfémorale. Il existait une réduction significative de la taille de l’anneau et une amélioration fonctionnelle. À 30 jours, il était noté une réduction de 50 % de la surface d’orifice régurgitant et une réduction de 31 % de la vena contracta. Dans FORMA, les investigateurs rapportaient une réduction significative de la fuite tricuspide, en particulier chez les patients avec les régurgitations les plus importantes. Le système FORMA pourrait être particulièrement utile chez les patients présentant les insuffisances tricuspides les plus sévères. Il existait une amélioration significative de la classe fonctionnelle NYHA, des tests de marche de 6 minutes et des scores KCCQ à 30 jours. Cependant, des délogements de l’ancre distale et des perforations du ventricule droit ont également été mis en évidence. Des systèmes en pleine évolution mais pas forcément encore complètement au point.   Fermeture d’auricule   Les résultats à 5 ans de l’essai PREVAIL, évaluant le système de fermeture auriculaire Watchman ont été présentés. À 5 ans, le critère primaire composite comportant AVC, embolie systémique, décès cardiovasculaire/inexpliqué n’a pas atteint la non-infériorité alors que le critère secondaire comportant AVC/embolies systémiques a lui atteint la non-infériorité. Cependant, en combinant avec les résultats à 5 ans de l’essai PROTECT-AF, l’ensemble des données a offert de meilleurs résultats : le critère composite était similaire entre les groupes (HR = 0,820 ; p = 0,27), tout comme le critère AVC/embolies systémiques (HR = 0,961 ; p = 0,87). Il est important de noter que les différences entre les AVC hémorragiques, les AVC invalidants/mortels, les décès cardiovasculaires/inexpliqués, les décès toutes causes et les saignements postopératoires étaient en faveur de la fermeture d’auricule par rapport à l’anticoagulation orale chez les patients en FA non valvulaire.   Conclusion   Un congrès riche d’enseignements avec de multiples études de qualité dont certaines remettent en question certaines pratiques actuelles et d’autres ouvrent de nouveaux horizons pour notre pratique future. Et comme d’habitude ces dernières années, toujours plus d’innovations dans les interventions structurelles.