Le comportement du Xience PRIME dans les bifurcations

Un peu d’histoire… La publication des résultats de l’étude TULIPE en 2006(1) a montré qu’il était tout à fait possible de réaliser un traitement de lésions de bifurcation grâce à une stratégie simple de provisionnal T stenting avec un stent tubulaire (« non actif » à l’époque) au design adapté comme le Multi-Link Zeta (en acier 316 L) puis le Multi-Link Vision (en alliage cobalt chrome) avec des résultats encourageants (TLR à 15,88 % à 7 mois) pour des lésions dont le taux de complications était réputé élevé voire dissuasif pour certains. Cette plateforme est le fruit d’une réflexion ancienne des industriels qui a conduit au design du stent Mult-Link initial (1996) à celui du stent Multi-Link Vision (2003) puis du Multi-Link 8 qui en est la dernière évolution (2010) et la plateforme du Xience PRIME (figure 1).   Figure 1. Évolution du design du concept Multi-Link. Un peu de technique… L’intérêt de cette plateforme pour le traitement des lésions de bifurcation s’explique par la structure et la géométrie de ses cellules. Il s’agit en effet d’un stent tubulaire à cellules semi-ouvertes, disposant de 3 liens (ou connecteurs) « crête à vallée » (figure 2) et dont le nombre de « crêtes » varie selon le diamètre du stent (figure 2).   Figure 2. Design « Crête à vallée » à 6 ou 9 crêtes du Xience. Ces considérations « techniques » ont une importance capitale dans l’obtention d’un bon résultat car elles expliquent les capacités d’une part de bonne expansion proximale, permettant la réalisation de la technique du POT (Proximal Optimisation Technique), garante d’une apposition proximale optimale (figure 3) et, d’autre part, l’excellente ouverture de la cellule vers la branche « fille » (figure 4). Tout cela est confirmé par les résultats sur le banc révélant (figure 5), après POT et kissing final, une apposition proximale optimisée, une bonne couverture de l’ostium de la branche collatérale et un respect de l’homogénéité des cellules en regard de la zone de bifurcation, mais aussi sur le segment proximal et le segment distal.   Figure 3. Des spécificités techniques garantissant expansion et apposition proximales optimales. Figure 4. Une bonne ouverture de la cellule vers la branche « fille ». Figure 5. Banc de bifurcation avec Xience 3,0 x 23 après POT (A) et kissing (B). Un peu de clinique… Encouragés par les bons résultats de l’étude TULIPE, nous avons bien évidemment intégré cette plateforme dans l’arsenal des outils de traitement des lésions de bifurcation d’autant plus que celle-ci a été recouverte d’un polymère (copolymère fluoré) et d’un médicament (évérolimus 88 µg) donnant naissance au stent Xience V, puis Xience PRIME (figure 6).   Figure 6. La composition de Xience V et Xience PRIME. Les bons résultats de l’étude LEMAX(2), réalisées avec le Xience V, sont venus confirmer notre impression clinique lors d’une utilisation routinière (tableau). On peut remarquer par ailleurs le faible taux d’implantation d’un 2e stent sur l’ostium de la branche fille ; cela est très probablement lié au design de la plateforme permettant la bonne réalisation d’un POT et donc un bon scaffolding  de l’ostium de la branche latérale. L’étude EXCEL qui a récemment débuté devrait venir renforcer la justesse du concept du design de cette plateforme par l’utilisation de sa dernière amélioration, le Xience PRIME.     Cas clinique ➜ Mme F., 81 ans, est hospitalisée pour un angor de novo avec une ischémie antérieure sur l’ECG de repos. Elle est traitée depuis des années pour une hypertension artérielle et une dyslipidémie et est par ailleurs pléthorique avec un IMC à 29. Le bilan enzymatique est normal et l’échocardiographie montre une bonne fonction ventriculaire gauche (FEVG à 65 %), sans troubles de la cinétique segmentaire. La coronarographie réalisée le lendemain de l’admission montre une atteinte monotronculaire non calcifiée de la partie distale du tronc coronaire gauche (TCG) (photo 1). Il s’agit donc d’une lésion de bifurcation (de type 1/0/0 selon la classification de Medina) du TCG distal avec un score Syntax < 22. Il est donc proposé de procéder à une revascularisation par voie endoluminale (niveau de preuve IIb B, ESC 2010).   Photo 1 La stratégie planifiée est la technique du provisional T stenting (POT) avec optimisation proximale par la technique du POT et kissing final. Un cathéter guide Extra Backup 3,5 6 F large lumière (Medtronic) est positionné au niveau du TCG. Deux guides BMW (Abbott) sont respectivement mis en place dans l’IVA et la circonflexe. Un stent Xience PRIME de 3,0 x 23 est posé sans prédilatation (lésion non calcifiée) à 12 atm pendant 20 secondes de manière à couvrir la bifurcation jusqu’à l’ostium en utilisant l’incidence appropriée (face crâniale). Une optimisation proximale est réalisée par la technique du POT grâce à un ballon non compliant de 3,5 x 15 gonflé à 16 atm (photo 2).   Photo 2 Le résultat angiographique avant kissing (photo 3) montre déjà une déformation favorable du stent au niveau de l’ostium de la circonflexe (A) et une bonne expansion proximale (B).   Photo 3 Un troisième guide BMW est facilement positionné au travers des mailles du stent dans la circonflexe permettant le retrait en toute sécurité du guide piégé. La procédure se termine par un kissing balloon final avec deux ballons non compliants de 3,0 x 15, en accord avec les diamètres distaux des deux branches traitées, avec un résultat satisfaisant au contrôle angiographique final sans nécessité d’un deuxième stent sur l’ostium circonflexe (photo 4).   Photo 4 Conclusion Le traitement des lésions de bifurcation, faute de système dédié disponible en routine, nécessite l’utilisation de stents (actifs) dont les caractéristiques permettent d’assurer une expansion proximale satisfaisante pour une apposition optimale compte tenu de la géométrie fractale des vaisseaux, une large ouverture de la maille en regard de l’ostium de la branche collatérale avec une bonne couverture de ce segment et un respect de l’homogénéité de la répartition des mailles afin d’assurer un bon contact métal-artère garant d’une diffusion homogène de la drogue. Le stent Xience (Abbott) nous paraît répondre à l’ensemble de ces critères.