L’endoprothèse ArthosPico génération 2

L’« historique » stent nu continue de garder une place non négligeable dans notre arsenal thérapeutique. Son évolution a été constante, aussi bien sur le plan de la qualité des alliages proposés que des performances de franchissement. L’alliage chrome cobalt a progressivement remplacé l’acier inoxydable (316 L). Toléré par la paroi artérielle, son second intérêt repose sur sa rigidité bien supérieure au 316 L. L’industrie peut donc nous proposer des tubes significativement plus fins que ceux en acier. Ainsi en un peu plus d’une demi-décennie, l’épaisseur moyenne des stents nus est passé de 115 μm à environ 80 μm sans compromettre la résistance à l’écrasement tout en baissant la quantité de métal au contact.  Caractéristiques d’ArthosPico  La première génération lancée en 2002 a été largement utilisée sur tous les continents. Ce dispositif a été enrôlé dans de multiples études ou registres totalisant, rien qu’en Europe, plus d’un millier de patients (2 500 au total). Petits vaisseaux, indications complexes, comparaison contre sa version polymérisée chargée au paclitaxel, à chaque fois, les résultats obtenus sont conformes aux attentes.  amg Vascular Products nous propose maintenant la deuxième génération de ce stent. Les évolutions portent sur l’ensemble du dispositif : le système de mise en place et l’endoprothèse. Une nouvelle endoprothèse Cette dernière, en chrome-cobalt présente une géométrie juxtaposant des segments de grandes longueurs permettant de coller à la paroi et d’autres, plus courts, assurant la cohésion de l’ensemble. Ses segments définissent donc des surfaces de cellules quasi identiques ce qui doit garantir un accès suffisant à la branche fille dans les lésions de bifurcation et aussi préserver les collatérales.  La gamme est composée de deux plateformes de même géométrie. Elle font respectivement 65 et 74 μm d’épaisseur.  La plus fine couvre les diamètres de 2,0 mm à 3,0 mm ; la deuxième, ceux allant de 3,25 à 4,5 mm. Le diamètre d’expansion maximal est ici de 4,5 mm.  Le design et la faible épaisseur des mailles doivent garantir une bonne flexibilité. Un nouveau cathéter porteur L’autre élément clé du dispositif est le cathéter de mise en place. La complexité grandissante des lésions impose au fabriquant un nouveau cahier des charges. Les lésions sont accessibles après des trajets souvent tortueux, plus ou moins calcifiés, voire dans des angulations.  Pour répondre à ces difficultés, le porteur d’ArthosPico paraît affûté :  - extrémité distale de très bas profil avec un nez long permettant un effilement soigné épousant le guide 0014 ;  - zone de travail, en nylon, toujours délimitée par deux marqueurs radio-opaques avec une compliance permettant de gagner 0,25 mm dans tous les cas. Le ballon est rangé en 6 plis dans le sens antihoraire.    Avec cette nouvelle génération de porteurs, la zone de transition entre le ballonnet et l’hypotube est significativement allongée, ici 165 mm de longueur. Pour y parvenir sans allonger la longueur totale, la partie hypotube est raccourcie de 55 mm, la zone coaxiale de 5 mm. Ces modifications doivent garantir la bonne transmission de la poussée.  Notre expérience Une fois les caractéristiques exposées, aussi intéressantes soient elles, rien ne peut remplacer la prise en main du dispositif. Baisse du profil du nez, ballonnet moins encombrant (profils maximum compris entre 0,64 pour le 2,0 mm et 0,80 mm pour le 4,0 mm), amélioration de la transmission du « push ». Ces éléments vontils pour autant augmenter les performances de ce stent ?    Nous avons utilisé le stent ArthosPico dans quelques procédures. Dans le cas clinique sélectionné ici, 4 stents ont été implantés.  Bien qu’il ne s’agisse pas de lésions très complexes, le comportement du stent Arthos est très satisfaisant :  • Au niveau de la lésion CD1 qui est critique et calcifiée, une endoprothèse de gros calibre (4,0 mm) est implantée en direct stenting sans problème particulier. Le ballon démontre également une solidité irréprochable à 24 atm, pression nécessaire pour faire lâcher la lésion…  • La lésion CX est également franchie aisément en direct stenting malgré un angle initial prononcé et des calcifications modérées à sévères.     Les stents métalliques nus gardent une place non négligeable dans notre boîte à outils. La complexité grandissante des indications pousse les fabricants à nous proposer des technologies plus performantes. Le test n’ayant duré que quelques jours, il est difficile d’en tirer une conclusion définitive. Néanmoins, il semble que le stent ArthosPico d’amg s’inscrive complètement dans la catégorie des très bons systèmes disponibles actuellement.  Il démontre de grandes qualités de franchissement en direct stenting ainsi qu’un bon comportement au niveau d’une lésion calcifiée résistante nécessitant de hautes pressions d’inflation.  La technologie profil du ballon + alliage cobalt-chrome diminuant la quantité de métal permet un saut qualitatif net par rapport aux endoprothèses d’ancienne génération en termes de facilité d’accès aux lésions.  Le stent ArthosPico trouvera naturellement sa place dans l’armoire du Cathlab au même titre que les autres endoprothèses conventionnelles de dernière génération.      Figure A. Détail du design et grossissement des zones de « cohésion ».    Figure B. Endoprothèse ouverte.    Figure C. Détail de l’effilement sur guide 0014.    Figure D. Détail du nez sur guide 0014 et épaulement distal.       Cas clinique  Situation clinique  Mr K. âgé de 84 ans est admis en urgence en soins intensifs cardiologiques pour angor spontané avec élévation significative de troponine.  Ses antécédents sont une HTA et un accident ischémique transitoire 1 an auparavant en rapport supposé avec une fibrillation auriculaire paroxystique pour laquelle il est sous AVK et cordarone au long cours.    Coronarographie  La coronarographie retrouve des lésions tritronculaires au sein d’un athérome diffus sévère et calcifié :  - sténose critique CD1 post-ostiale, sténose significative 70 % CD3 ;  - sténose sévère IVA3 à l’origine, occlusion diagonale principale au tiers moyen ;  - sténose 70 % CX1.  La fonction ventriculaire gauche est conservée    Attitude thérapeutique  Dans le contexte de traitement par AVK au long cours, il est décidé de pratiquer une revascularisation des lésions IVA, CX et CD au moyen de stents conventionnels afin de limiter la durée du traitement par clopidogrel à 1 mois.    Procédure  Abord fémoral droit 6 F.  Coronaire droite. Une endoprothèse amg ArthosPico 4,0/18 mm est implantée en direct stenting sur la lésion de la coronaire droite post-ostiale. La lésion s’avère résistante et ne lâchera qu’à une pression d’inflation de 24 atm. Une seconde endoprothèse amg ArthosPico 3,5/18 mm est implantée au niveau du segment 3 en direct stenting à une pression de 16 atm (figures 1 et 2). IVA. Mise en place en direct stenting d’une endoprothèse 2,75/12 mm à 14 atm (figures 3 et 4).  Circonflexe. Mise en place en direct stenting d’une endoprothèse 3,5/ 18 mm à 14 atm (figures 5 et 6).    Le résultat final est favorable sur chaque site abordé. Le franchissement des lésions en direct stenting est à chaque fois aisé sans nécessité de manœuvre d’appui actif « agressive ».         Figure 1. Sténose critique CD1 et sténose 70 % CD3.  Figure 2. Résultat post-angioplastie : stent ArthosPico 4,0/18 mm CD1 et 3,5/18 mm CD3.  Figure 3. Sténose sévère IVA3 à l’origine. Lit d’aval sous-perfusé.  Figure 4. Résultat post-angioplastie : stent ArthosPico 2,75/12 mm IVA3.  Figure 5. Sténose 70 % CX1.  Figure 6. Résultat post-angioplastie : stent ArthosPico 3,5/18 mm CX1.   Testé pour vous Cette rubrique vise à vous informer sur les matériels les plus récents. L’industriel choisit l’expert qui teste le matériel et la rédaction de CATH’LAB n’intervient pas sur l’information délivrée. Il ne s’agit pour autant pas d’un publirédactionnel, l’auteur ayant toute liberté pour s’exprimer.