XIENCE dans le tronc commun

Les premières études avec ce stent conventionnel ont eu au moins l e mérite de défricher le terrain et de libérer psychologiquement de nombreux détracteurs et opposants à cette technique dans le TCG du fait de la suprématie historique de la chirurgie. Cette suprématie n’était pourtant démontrée que versus le traitement médical par de vieilles études comme CASS et VETERANS. En effet, la faisabilité technique et la sécurité en termes de survie et d’infarctus n’étaient pas si délétères, seul le taux de resténose, notamment au niveau de la localisation distale, était inacceptable avec ces anciens stents conventionnels.   Bien évidemment, depuis l’avènement des stents actifs (DES) en 2002, les implantations de stents dans le TCG non protégé se sont multipliées dans le monde entier. Les résultats publiés sont nombreux et ont montré, notamment dans les localisations ostiale, proximale et médiane, des résultats bien meilleurs à tel point que les recommandations des sociétés savantes américaines et européennes ont récemment évolué favorablement en faveur de l’angioplastie, entrouvrant une porte dans certaines indications et chez certains patients, tout en laissant encore à la chirurgie, la plus belle part du gâteau.   Outre le stent Cypher® (Cordis) qui a été utilisé plusieurs années et qui a grandement contribué à l’amélioration des résultats, les stents XIENCE (Abbott) représentent, de nos jours le gold standard pour la plupart des cardiologues interventionnels. Récemment, « la famille » XIENCE a proposé la première endoprothèse active de 2e génération à élution de limus ayant obtenu un service attendu suffisant pour le traitement de la sténose du TCG non protégé (avis de la CNEDIMTS du 17/12/13). Jusqu’alors, le stent Taxus® (Boston Scientific) était le seul DES à être validé dans cette indication en France. Les caractéristiques et avantages techniques du XIENCE Les XIENCE et « le petit dernier », le XIENCE Xpedition, sont le fruit d’une longue lignée du design Multi-Link (figures 1 et 2). Il s’agit d’un stent cobalt-chrome à mailles fines de 81 μm avec un design à 3 liens et anneaux ondulés non linéaires avec des cellules plus longues offrant une meilleure flexibilité. L’anneau proximal symétrique est renforcé pour une meilleure force radiale. M. SILVESTRI GCS Axium-Rambot, Aix en Provence XIENCE dans le tronc commun Voilà plus de 20 ans que certains audacieux cardiologues coréens, américains et français sont venus déflorer le tronc commun gauche (TCG) avec le stent Palmaz Schatz® dont la pince à sertir, le fait figurer de nos jours en véritable « collector » parmi les outils de la cardiologie interventionnelle ! Figure 1. Figure 2. Pour comprimer cet anneau proximal de 0,1 mm, une pression de 12,1 PSI (pounds per square inch) est requise alors qu’elle était de 7,8 PSI pour le XIENCE V. Ce paramètre peut être intéressant pour couvrir et contenir les sténoses ostiales du TCG. Au total, la force radiale du XIENCE Xpedition est de plus de 5 fois supérieure à la force minimale nécessaire pour compenser la pression artérielle. Concernant la capacité d’expansion du stent, paramètre important dans le TCG pouvant parfois atteindre 5 voire 6 mm, le design à 9 crêtes et le ballon porteur moins compliant du XIENCE Xpedition permettent d’optimiser la capacité d’expansion sans gêner la force radiale, tout en conservant la géométrie de la plateforme. Les mesures in vitro de Nicolas Foin(1) (figure 3) confirment la possibilité théorique de surexpansion des stents de diamètre 3,5 et 4,0 mm jusqu’à 5,6 mm permettant une impaction optimale notamment lors du POT (Proximal Optimization Technique). Figure 3(1). Concernant le comportement des stents dans les bifurcations (figure 4), il est admis actuellement que les stents à 3 connecteurs sont à privilégier pour une meilleure couverture de la carène, avec moins de déstructuration et de contention inhomogène après un kissing. Le XIENCE Xpedition fait partie de cette famille. Il présente un accès aux branches filles facilité par une ouverture de la cellule vers la branche latérale, mesurée en IVUS de 6,99 mm2 pour un diamètre de 3,0 mm, de 7,69 mm2 pour 3,5 mm et de 9,14 mm2 pour 4,0 mm, respectivement. Ce stent fait donc partie des plateformes de « premier choix » pour traiter les lésions du TCG distal. Figure 4. La précision du positionnement du stent est primordiale et se joue au mm près dans les procédures sur le TCG. Le XIENCE Xpedition est exactement positionné au niveau des marqueurs du porteur (figure 5) et possède un taux de raccourcissement minimal répondant donc parfaitement à cette exigence. Enfin, sa résistance à la compression longitudinale minimise enfin tout risque d’effet accordéon indésirable. Figure 5.  Pour conclure sur les aspects techniques, les limus sont à ce jour la famille de substances actives qui donne les meilleurs résultats en termes de resténoses et de thromboses. Des caractéristiques techniques à la clinique Est-ce que tous les avantages et caractéristiques techniques théoriques de ce stent ont une traduction clinique et les résultats sont-ils meilleurs pour nos patients présentant des sténoses du TCG ?   Certaines études pertinentes semblent déjà le montrer. Pas de doute en tous cas concernant la suprématie du stent à l’everolimus dans le TCG comparativement au stent de première génération au paclitaxel dans le registre FLORENCE(2) : il montre une réduction significative à 1 an des événements majeurs, notamment de la resténose, avec 84 % de patients libres de tout événement versus 6 0 % (p = 0,006).   On remarque également un avantage numérique, mais non significatif, du XIENCE versus le stent de première génération au sirolimus dans le registre EXCELLENT de Park(3) principalement par la diminution de nouvelles revascularisations. L’étude coréenne PRÉ-COMBAT 2(4) montre un résultat similaire à 18 mois en termes de MACE entre stents à l’everolimus, stents au sirolimus et pontages aortocoronaires avec plus de 300 patients stentés dans chaque groupe et 272 patients pontés. Le registre français LEMAX(5). Qui a inclus 173 patients avec des sténoses du TCG traitées uniquement par des stents XIENCE, a conclu à l’efficacité et la sécurité de cette endoprothèse avec 15,1 % de MACE et seulement 2,9 % de revascularisations à 1 an. Enfin, ISAR-LEFT MAIN 2(6), seule étude randomisée comparant deux stents de 2e génération (XIENCE et Endeavor Resolute) chez 650 patients montre, là encore, un avantage numérique au XIENCE en termes de MACE principalement (14,5 % vs 17,5 %) par réduction de la resténose et thrombose de stent, mais sans atteindre la significativité. Il est dommage qu’il ne soit plus possible d’un point de vue économique, de mettre sur pied une nouvelle étude SYNTAX « all comers » avec les stents de nouvelle génération pour les comparer avec la chirurgie… On peut penser que le faible gap qui favorisait la chirurgie par rapport au stent Taxus®, principalement à cause du taux de nouvelle revascularisation, serait plus faible et peut-être non significatif avec les stents à l’everolimus… Cependant, l’étude randomisée multicentrique mondiale EXCEL a recruté 1 900 patients avec sténose du TCG et score Syntax < 32 en deux groupes : chirurgie et stents XIENCE. Ses premiers résultats sont attendus avec impatience. Il sera aussi intéressant de voir les résultats du scaffold biorésorbable ABSORB dans cette indication.   Conclusion Dans l’intervalle, nous pouvons raisonnablement avancer que la famille des stents à l’everolimus et en particulier le XIENCE, représente à ce jour la plateforme de choix pour le traitement percutané des sténoses du tronc commun non protégé, d’autant plus qu’elle est reconnue dans cette indication par nos tutelles et sera enfin remboursée dans les prochaines semaines.   Cas clinique    Un homme de 65 ans sans antécédent, avec comme facteurs de risque une dyslipidémie et une hérédité coronaire (père décédé d'un IDM et frère ponté), non diabétique est hospitalisé dans notre centre pour un syndrome coronaire aigu (SCA) ST- à troponine positive. Après stabilisation pendant 24 h, un traitement « BASIC » est mis en route avec une dose de charge d’antiagrégants plaquettaires (clopidogrel 600 mg et aspirine 160 mg). La coronarographie révèle des lésions tritronculaires, une lésion du tronc commun distal, une subocclusion circonflexe proximale, une sténose de l’IVA distale et 2 lésions focales serrées de la coronaire droite aux segments 2 et 3. Le score Syntax est à 30 (photos 1 et 2). Photos 1 et 2. Il est donc proposé au patient d'être inclus dans l'étude EXCEL. Il est randomisé le même jour vers le groupe angioplastie. L'angioplastie est pratiquée par voie fémorale 7 F afin d'être dans des conditions d'accès confortables. Il est décidé de tenter en premier le réseau gauche, plus difficile : une recanalisation de la Cx est réussie grâce à un guide Miracle 3, puis une prédilatation est effectuée par un ballon semi-compliant MiniTrek 1,5/15 mm puis 2,5/20 mm. Le résultat est ensuite consolidé par un stent XIENCE Prime 3,0/38. L'IVA est tentée directement plus simplement par un Xience 2,5/18 mm. Enfin, on pratique sur le tronc commun, un stenting direct par un XIENCE Prime 3,5/33 mm à cheval sur l'IVA à 16 atm, puis un POT avec un ballon non compliant 4,0/12 mm. Un kissing est ensuite réalisé avec deux ballons non compliants 3,5 et 2,5 mm. Le résultat étant jugé imparfait sur la Cx un autre XIENCE 3,0/15 mm est glissé au travers des mailles du stent du tronc commun et un nouveau kissing est réalisé à 16 atm. Le résultat final est excellent sur le plan angiographique sans nécessité de contrôle IVUS (photo 3). Photo 3. La coronaire droite est ensuite traitée par direct stenting par deux autres XIENCE 3,0/38 sur la lésion du segment 2 et 2,5/23 sur la sténose distale (photo 4). Photo 4. Les suites seront simples et le patient sort à J2. Après 9 mois, il est asymptomatique mais son cardiologue le renvoie pour un contrôle angiographique systématique du fait de la complexité des lésions initiales et bien qu'il ne soit pas requis dans le protocole EXCEL (photos 5, 6 et 7). Le résultat est spectaculaire sans aucune resténose dans les 6 stents.   Photos 5, 6 et 7.