La gestion des anti-vitamine K en 2014

L’éducation thérapeutique Lors de la prescription d’un traitement par AVK, comme pour tout traitement anticoagulant, l’absence de trouble cognitif doit être vérifiée, une information et une évaluation des connaissances du patient doivent être instaurées. Le patient (ou personne référente) doit connaître le but de son traitement, ses risques, les principes de l’INR et de l’adaptation des posologies, les interactions médicamenteuses et alimentaires, il doit également savoir comment réagir en cas d’urgence et connaître les signes annonciateurs d’un surdosage(1). Cette éducation est faite par le professionnel de santé ou la structure qui pose l’indication du traitement anticoagulant. Des programmes d’éducation thérapeutique ont été développés par des équipes spécialisées multidisciplinaires regroupant, médecin, infirmière, psychologue, pharmacien, patients ressources… Pour être efficace, une éducation doit comporter un programme structuré qui comprend une définition des objectifs et une description du programme associant des séances individuelles et des séances de groupe, des outils d’évaluation et de suivi(2). Après un entretien individuel de diagnostic éducatif effectué par une personne formée à l’éducation thérapeutique, un programme d’éducation personnalisé est élaboré avec le patient. Un dossier éducatif personnel est alors constitué et régulièrement mis à jour. L’enseignement doit être adapté au patient et utilise des outils variés (vidéo, jeux, ateliers). Des mises en situation avec manipulation des comprimés, gestion de complications sont utilisés, comme outil éducatif et d’évaluation. L’éducation thérapeutique est centrée sur les besoins du patient qui doit être pleine ment associé à la démarche. L’éducation thérapeutique permet une amélioration des connaissances des patients et une meilleure observance essentielle à l’efficacité thérapeutique(2). Elle améliore également leur qualité de vie. Le bon usage des AVK a été souligné par l’ANSM et un carnet de suivi doit être remis au patient et utilisé. Ce carnet rappelle les 7 règles d’or du traitement par AVK (cf. www.ansm.sante.fr).   Les cliniques des anticoagulants et l’aide à la prescription des AVK avec des logiciels Le rôle d’une clinique d’anticoagulants (CAC) est double : d’une part, la gestion des traitements anticoagulants avec adaptation de la posologie et, d’autre part, l’éducation thérapeutique des patients. Les résultats de l’INR sont faxés ou mailés le jour même du prélèvement à la CAC, l’adaptation se fait par téléphone directement avec le patient, ceci bien sûr après accord avec son médecin traitant. La date du prochain contrôle est également programmée. Ce contact direct et régulier avec le patient permet également de faire le point sur les connaissances et l’éducation du patient et de répondre à des questions pratiques. Les CAC utilisent des logiciels d’aide à la prescription des AVK qui permettent l’adaptation de la posologie de l’AVK et proposent la date du prochain INR. La première CAC a été créée en 1949 aux Pays-Bas, où actuellement ces structures suivent plus de 90 % des patients traités par AVK. Au sein des structures utilisant des logiciels d’aide à la prescription, le temps global passé dans la zone thérapeutique de l’INR est de l’ordre de 70 %(4). La première structure française spécialisée dans la surveillance des traitements antithrombotiques a été créée à Toulouse en 1998. Un certain nombre de structures ont depuis été mises en place en France, mais celles-ci sont encore très peu nombreuses.   Le traitement en pratique La dose initiale, toujours probatoire, doit être aussi proche que possible de la dose d’équilibre et dépend de la spécialité AVK utilisée. Elle doit être adaptée en fonction des résultats biologiques. Si le traitement se fait en une seule prise quotidienne, celle-ci s’effectue de préférence le soir. Il ne faut jamais faire de dose de charge, dangereuse. Pour les patients ayant un faible poids, ayant un traitement associé connu comme potentialisateur ou ayant un risque hémorragique particulièrement élevé, il est prudent de commencer avec une dose plus faible, en particulier chez le sujet âgé ou le début du traitement se fera à demi-dose que celle généralement utilisée. Le premier contrôle doit s’effectuer après la 3e prise d’AVK (c’est-à-dire le matin du 4e jour), pour dépister une hypersensibilité individuelle : un INR > 2 annonce un surdosage à l’équilibre et doit faire réduire la posologie. Le deuxième contrôle s’effectue en fonction des résultats du premier INR, afin d’apprécier l’efficacité anticoagulante (selon les cas, entre 3 et 6 jours après le 1er contrôle). En 2008, la Haute Autorité de santé (HAS) a publié des recommandations professionnelles sur la prise en charge des surdosages, des situations à risque et des accidents hémorragiques chez les patients traités par AVK. La surveillance de routine repose sur le contrôle de l’INR, au moins une fois par mois.   Évolution du bénéfice-risque La balance du bénéfice-risque hémorragie/thrombose est toujours évaluée au cas par cas lors de l’instauration du traitement. Celle-ci peut évoluer au cours du temps en fonction, par exemple, de l’âge du patient, la survenue de pathologies, l’instauration d’autres traitements, etc. Compte tenu du risque élevé d’interactions médicamenteuses, il convient de mettre les patients en garde contre les dangers de l’automédication. Si un autre traitement doit être débuté, modifié ou supprimé, il est nécessaire d’effectuer un contrôle de l’INR 3 à 4 jours après chaque modification. La balance du bénéfice-risque hémorragie/thrombose doit donc être réévaluée régulièrement avec l’évolution clinique du patient.   Les interactions alimentaires : faut-il faire un régime ? En aucun cas un régime pauvre en vitamine K ne doit être prescrit, en effet c’est le traitement qui doit s’adapter au régime alimentaire du patient et non l’inverse. Tout est permis, choux, épinards, salade verte, tomates… En revanche, la proportion d’aliments riches et pauvres en vitamine K doit être relativement constante et respectée. Le patient doit donc être informé et bien comprendre l’intérêt de ne pas modifier ses habitudes. Il faut absolument sensibiliser le patient à vérifier tout ce qu’il consomme, car de la vitamine K peut se cacher partout, dans les tisanes, la phytothérapie, les aromates… gare par exemple à la marjolaine particulièrement riche en vitamine K !   Les interactions médicamenteuses Il est utile de vérifier l’INR quelques jours après avoir introduit ou modifié la posologie d’un médicament connu pour avoir un effet inhibiteur ou au contraire potentialisateur sur les AVK. Là encore, l’information du patient est essentielle, il doit connaître ce risque et toujours informer les personnels de santé qui sont amenés à le prendre en charge en particulier le pharmacien. Attention aux risques liés à l’automédication et à la phytothérapie ou compléments alimentaires : c’est un point clé à aborder lors de l’éducation du patient.   AVK et demi-vie longue d’élimination Les molécules telles que la Coumadine® avec une demi-vie d’élimination de l’ordre de 35 à 45 heures et le Previscan® de 31 heures permettent une meilleure stabilité de l’INR dans la zone thérapeutique avec une prise unique journalière facilement gérable pour le patient. Il est important que le patient prenne quotidiennement et à heure fixe l’AVK, de préférence le soir, pendant ou en dehors du repas. Une dose oubliée peut être prise jusqu’à 8 heures après l’heure habituelle. Au-delà de cet intervalle de temps, il faut sauter la prise. La prise suivante (sans la doubler) sera au jour et à l’heure prévus en signalant cet oubli dans le carnet d’information et de suivi de traitement. Lors de l’arrêt du traitement par AVK, l’effet anticoagulant persiste encore environ 3-4 jours, voire plus longtemps, en particulier chez le sujet âgé.   Avoir de la vitamine K à la maison ? Cela peut être utile chez des patients traités au long cours et bien informés de leur traitement. En particulier, pour les patients habitant dans des zones isolées et ayant suivi un programme éducatif adapté. Il est bien pratique d’avoir à domicile une ampoule de vitamine K à 2 mg (forme pédiatrique), ceci permet de contrôler très rapidement un surdosage avec un INR compris entre 6 et 10. Tout cela bien sûr après un avis médical, en l’absence de symptomatologie hémorragique, et avec un contrôle d’INR dès le lendemain matin.   Le sport Il n’y a pas ou peu de données dans la littérature sur la nature des sports à pratiquer lorsqu’on est sous AVK ; les recommandations(1) suggèrent d’éviter « les sports ou les comportements violents susceptibles d’entraîner des traumatismes ». Beaucoup de sports sont possibles : natation, ping-pong, course, tennis, voile ; certains sports tels que la boxe, le rugby, le parachutisme sont bien sûr totalement contre-indiqués ! D’autres sont déconseillés tels que ski, équitation, VTT, il faut là encore discuter avec le patient, et évaluer au cas par cas. Si le patient décide tout de même de pratiquer ce type de sport, il faut adapter la pratique pour qu’elle soit le moins à risque possible, c’est-à-dire faire un INR avant de partir, porter des protections (casque, bombe) obligatoirement, ne pas partir seul, prévenir les accompagnants et avoir sa carte de traitement sur soi. Tout traumatisme important, surtout crânien, doit être pris en charge très rapidement par une équipe médicale.   AVK et grossesse Toute femme en âge de procréer sous traitement AVK doit être informée des risques pour l’enfant du traitement. Le risque malformatif est particulièrement élevé entre les 6e et 12e semaines d’aménorrhée. Un relais très précoce doit donc être effectué par un traitement héparinique et prolongé tout au long de la grossesse quand cela est possible(5). Toute femme sous AVK désirant une grossesse doit donc être conseillée pour savoir quand arrêter les AVK et faire ce relais dès les toutes premières semaines de grossesse. L’allaitement sous coumarinique est possible, cependant en cas d’allaitement maternel exclusif un traitement chez le nouveau-né par vitamine K1 aux doses préconisées (2 mg/semaine) ne doit pas être oublié. Attention le Previscan® est contre-indiqué pendant l’allaitement.   AVK et geste invasif De nombreux gestes peuvent être réalisés sans effectuer de relais. En effet, certains gestes à faible risque hémorragique, en particulier dermatologique, endoscopique, stomatologique et ophtalmologique peuvent être réalisés sous traitement anticoagulant, et inversement certains patients peuvent suspendre ou diminuer de façon transitoire leur traitement AVK. Dans les autres cas, il faudra réaliser un relais avec un arrêt des AVK 4 à 5 jours avant le geste et mise sous traitement héparinique(6). Ces relais sont bien décrits dans les RCP ou dans les protocoles établis par les structures de soin. Dans tous les cas, une fenêtre thérapeutique, relais ou poursuite du traitement AVK, il est judicieux de vérifier l’INR environ 8 jours avant la date du geste. Cela permet d’adapter éventuellement la posologie, pour démarrer le relais avec un INR dans la zone thérapeutique et/ou d’avoir un INR correct le jour de l’intervention. Là encore, l’éducation du patient est essentielle. Le patient doit systématiquement prévenir le professionnel de santé, mais aussi toute personne qui peut réaliser un geste à risque, afin de bien évaluer le risque possible (ponctions ou injections intramusculaires ; les piercings ou tatouages sont également à éviter, en particulier dans des zones à risque comme la langue). Le patient doit revenir vers son médecin pour en discuter.   Clcr : clearance de la créatinine En pratique   Les messages clés : Évaluer au cas par cas et en continu la balance bénéfice-risque du traitement par AVK pour minimiser le risque hémorragique et le risque thrombotique de votre patient. En particulier lors de l’instauration ou lors de gestes invasifs, dans les situations à risque, et lors des différentes étapes de la vie du patient. L’éducation thérapeutique du patient est un gage de sécurité car elle augmente son adhésion au traitement et lui permet de faire face à des situations d’urgence (surdosage, saignements, etc.). Pas de régime pauvre en vitamine K mais une alimentation équilibrée et constante. Contrôler l’INR tous les mois. S’interroger lors de l’instauration de nouveaux traitements sur d’éventuelles interactions : dans le doute contrôler l’INR. Un oubli de dose : conseiller à son patient une prise immédiate si l’oubli est inférieur à 8 h sinon il prendra son AVK à l’heure habituelle le jour après l’oubli. Une procédure chirurgicale : l’arrêt de l’AVK et relais par héparine : se référer au RCP et doser l’INR 8 jours avant pour l’équilibrer et le connaître. Actes comme la stomatologie par exemple : l’arrêt de l’AVK n’est pas indispensable, mais à faire plutôt en matinée. Beaucoup de sports peuvent être pratiqués.