Nouvelles visions autour du sel

Un régime DASH pour tous ? La sensibilité individuelle au sel est quasiment impossible à évaluer en pratique, ce qui ne permet pas a priori de déterminer si un individu tirera bénéfice d’un régime appauvri en sel. Le monde est tiraillé dans une compétition entre le régime américain DASH, visant à limiter l’épidémie d’hypertension par une approche purement diététique, et le régime méditerranéen. Si le régime DASH est un peu plus permissif sur la consommation de viandes, en particulier blanches, et prône une consommation de sel inférieure à 2,5 g/j, ces deux régimes ont pour point commun de favoriser la consommation des fruits et légumes. Le régime DASH entraîne une réduction de la pression artérielle d’autant plus prononcée que les apports sodés sont restreints, mais un effet similaire a été observé dans le bras contrôle de l’étude DASH sans modification de l’apport sodé(1). Certains auteurs s’interrogent aussi sur les contre-régulations intervenant dès lors que l’apport de sel est restreint. Ainsi, la restriction sodée prolongée s’accompagne d’une augmentation de l’activité rénine, de l’aldostérone et de la noradrénaline. L’excès d’apport sodé doit surtout être recherché activement et combattu chez les sujets « résistants » aux thérapeutiques usuelles. La comparaison des effets sur la PA des traitements antihypertenseurs communément prescrits — antagonistes du SRAA, bêtabloquants, inhibiteurs calciques — à ceux de la restriction sodée est à l’avantage de celle-ci, d’autant plus qu’elle s’accompagne d’un régime type DASH ; le bénéfice est d’autant plus grand que la consommation sodée et la PA initiale sont élevées(2). Quel diurétique choisir en pratique ? Les diurétiques agissent à différents niveaux : blocage de l’anhydrase carbonique et diurétiques osmotiques ; diurétiques de l’anse ; diurétiques thiazidiques au niveau du tube contourné distal ; antagonistes de l’aldostérone au niveau du tube collecteur. Une tendance actuelle dans l’hypertension résistante est en faveur d’un blocage séquentiel du néphron, qui utilise plusieurs diurétiques agissant à différents niveaux du néphron afin de contre-réguler les effets délétères des différents blocages. Ainsi, comparativement à une stratégie de blocage séquentiel du SRAA, une stratégie de blocage séquentiel du néphron (spironolactone, furosémide et amiloride) a permis de mieux contrôler la PA chez des patients avec une hypertension résistante préalablement traités par une association sartan + diurétique + inhibiteur calcique(3). Les effets des diurétiques thiazidiques et apparentés ne sont pas superposables. Une comparaison de l’hydrochlorothiazide, du chlortalidone et de l’indapamide aux doses disponibles montre que la réduction de la PAS aux doses maximales évaluées (25 mg pour les deux premiers et 2,5 mg pour le 3e) est sensiblement équivalente entre le chlortalidone et l’indapamide, et moindre avec l’hydrochlorothiazide(4). Une étude récente a montré que le chlortalidone, l’indapamide ainsi que l’association diurétique épargneur de potassium/hydrochlorothiazide ont un effet bénéfique en termes de réduction de la masse ventriculaire chez l’hypertendu, deux fois supérieur à celui de l’hydrochlorothiazide sur ce critère. Il faut enfin mentionner le signalement par l’EMA et de l’ANSM d’un risque de cancer de la peau non-mélanome (carcinome basocellulaire, carcinome épidermoïde) accru chez les sujets exposés à des doses cumulées d’hydrochlorothiazide. En conclusion L’approche non pharmacologique de l’HTA par la restriction sodée a essentiellement prouvé son intérêt en prévention primaire de l’HTA et dans l’HTA résistante. La restriction sodée est néanmoins difficile à maintenir sur le long terme et pas toujours bien acceptée. Les diurétiques restent l’un des piliers du traitement de l’HTA. Le choix du diurétique, thiazidique ou apparenté, doit tenir compte de l’effet hypotenseur escompté en fonction de la dose disponible, des bénéfices cardiaques démontrés et des effets indésirables suspectés. D’après un symposium aux 38es JHTA, avec la participation de A. Froment, J.-J. Mourad et J.-M. Halimi