Aorte et artères périphériques : quelles nouveautés en 2024 ?

Maladie artérielle périphérique   Les troncs supra-aortiques   Artères carotides Le dépistage des sténoses caro tidiennes dans la population générale n’est actuellement pas recommandé. En revanche, il présente un intérêt dans la prévention de l’accident vasculaire cérébral (AVC) dans une population sélectionnée de plus de 60 ans présentant des facteurs de risque cardiovasculaires (FDRCV) ou en prévention secondaire d’une maladie coronarienne ou d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI), chez les patients hémodialysés, devant la présence d’un souffle carotidien ou d’un antécédent d’irradiation cervicale. La sténose carotidienne est définie par une réduction de calibre de la lumière artérielle > 50 % selon la méthode NASCET. L’utilisation de la méthode ECST n’est pas recommandée. L’imagerie de première intention pour le dépistage et la surveillance est l’échographie Doppler dont l’une des limites est la présence de calcifications importantes. Le traitement de la sténose carotidienne asymptomatique (figure 1A) repose sur les modifications du mode de vie et le traitement des FDRCV. Le bénéfice clinique du traitement antithrombotique n’est pas prouvé mais doit être considéré pour la sténose asymptomatique si le risque hémorragique est faible (recommandation IIa). Le bénéfice de la revascularisation (chirurgie ou stenting) d’une sténose carotidienne asymptomatique n’est pas établi. Cette technique ne doit pas être proposée pour une sténose entre 50 et 60 % NASCET. Entre 60 % et 99 %, la revascularisation est proposée au sous-groupe de patients présentant des facteurs cliniques de vulnérabilité de plaque (présence d’infarctus silencieux homolatéraux, ou un antécédent d’AVC ou AIT controlatéral) ou radiologiques (plaque hypoéchogène, présence de « high intensity transient signals » [HITS]), hémorragie intraplaque en imagerie par résonance magnétique [IRM]). Pour les sténoses symptomatiques (figure 1B), une revascularisation peut être proposée aux patients porteurs d’une sténose carotidienne entre 50 et 99 % (avec un plus faible niveau de preuve entre 50 et 69 %), dans les 14 jours suivant l’AVC ou AIT, avec un meilleur bénéfice de l’endartériectomie carotidienne comparée au stenting. Pour les sténoses symptomatiques sans indication de revascularisation (< 50 %), une biantiagrégation plaquettaire est recommandée pour 21 jours puis une mono-antiagrégation plaquettaire par aspirine ou clopidogrel au long cours. En effet, après traitement chirurgical, le clopidogrel peut être arrêté alors qu'après stenting, il faut poursuivre la biantiagrégation plaquettaire pendant 4 semaines. Figure 1. Algorithme de prise en charge des sténoses carotidiennes pour les patients asymptomatiques (A) et pour les patients symptomatiques (B). ARM : angiographie par résonance magnétique ; Angio-TDM : tomodensitométrie injectée au temps artériel   Artères sous-clavières Les sténoses artérielles sous-clavières peuvent être suspectées devant une différence de pression artérielle systolique (PAS) de plus de 10-15 mmHg. La méthode de dépistage de référence est l’échographie Doppler. Une revascularisation doit être envisagée (recommandation IIa) en cas d’AVC/AIT du territoire vertébro-basilaire, de syndrome de vol coronaire sous-clavier, d’abord d’hémodialyse homolatéral ou d’une altération de la qualité de vie selon l’échelle « Health-Related Quality of Life » (HRQoL). Elle peut être discutée également chez les patients nécessitant un pontage coronarien impliquant l’artère mammaire interne ou chez les patients déjà pontés avec récidive de cardiopathie ischémique. Des options chirurgicales ou endovasculaires existent mais les stratégies endovasculaires sont privilégiées en raison de leur plus faible taux de complications.   Les artères viscérales Artères rénales Les sténoses d’artères rénales sont d’étiologie athéromateuse dans 90 % des cas et touchent l’ostium de l’artère rénale. Elles doivent être suspectées en cas d’hypertension artérielle (HTA) réno-vasculaire, d’altération de la fonction rénale et/ou d’œdème pulmonaire aigu (OAP) flash. L’échographie Doppler est l’examen de première intention, mais doit être complété en cas de sténose par une imagerie en coupes non invasive (tomodensitométrie [TDM] ou IRM). L’indication d’une revascularisation prend en compte les paramètres de la viabilité rénale (taille, différenciation cortico-médullaire, protéinurie, index de résistance) et la présence de facteurs de risque définis comme la présence d’une sténose évolutive, d’une HTA résistante, d’un déclin rapide de la fonction rénale, d’un OAP flash ou d’un rein unique. En cas de sténoses > 70 % bilatérales, la revascularisation est recommandée en présence de critères de viabilité rénale et de FDRCV. En cas de sténose unilatérale > 70 %, la revascularisation s’envisagera uniquement après l’optimisation du traitement médical. La technique recommandée est l’angioplastie stenting. La place de la chirurgie est limitée aux échecs du traitement endovasculaire. Une bi-antiagrégation plaquettaire devra être maintenue 1 mois, relayée par une simple antiagrégation plaquettaire au long cours.   Artères digestives L’ischémie mésentérique aiguë se diagnostique en première intention par TDM injectée au temps artériel (angio-TDM) et nécessite la plupart du temps, un traitement de reperfusion en urgence. L’ischémie mésentérique chronique inclut des douleurs abdominales post-prandiales et des symptômes gastro-intestinaux. L’examen de première intention est l’échographie Doppler, complété par un angio-TDM. La revascularisation des sténoses asymptomatiques n’est pas recommandée. En revanche en cas de sténose symptomatique, une angioplastie stenting peut être proposée après évaluation spécialisée par une équipe médico-chirurgicale vasculaire.   Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) Dépistage et présentation clinique de l’AOMI En raison de l’augmentation du risque cardiovasculaire chez les patients atteints d’AOMI, y compris dans les formes asymptomatiques (mortalité cardiovasculaire à 5 ans estimée à 9 %), le dépistage par la mesure de l’index de pression systolique (IPS) reste essentiel, notamment chez les patients diabétiques. Définie par un IPS < 0,9, l’AOMI peut être silencieuse, ou s’exprimer cliniquement par une claudication intermittente, et évoluer ensuite vers son stade le plus sévère, l’ischémie critique. Celle-ci se définit par une pression de cheville < 50 mmHg, par une pression d’orteil < 30 mmHg, ou encore par une TcPO2 < 30 mmHg, associée à des douleurs ischémiques de repos ou des troubles trophiques installés depuis plus de 2 semaines. L’évolution de la maladie à 5 ans est estimée à 7 % de passage d’un état asymptomatique à une claudication intermittente, et à 21 % de la claudication intermittente vers l’ischémie critique.   Prise en charge médicale de l’AOMI Que l’AOMI soit symptomatique ou non, sa prise en charge débute par un contrôle rigoureux des FDRCV, dont le sevrage tabagique et la prescription de statines et d’antihypertenseurs. Les nouvelles recommandations proposent pour le patient avec AOMI symptomatique la bithérapie antithrombotique par aspirine 100 mg + rivaroxaban à dose vasculaire (2,5 mg le matin et 2,5 mg le soir) pour réduire l’incidence des événements cardiovasculaires majeurs et l’ischémie de membre, au prix faible d’un surrisque hémorragique (étude COMPASS)(1). Cette bithérapie s'adresse en priorité aux patients à haut risque thrombotique (ischémie critique, revascularisation ou amputation antérieure) ou avec des comorbidités (insuffisance cardiaque, diabète ou maladie polyvasculaire) (recommandation de grade IIa).   Options de revascularisation Chez les patients claudicants, une rééducation à la marche, idéalement supervisée est à envisager en première intention (recommandation de grade I). Une revascularisation peut être envisagée chez ces patients après une rééducation supervisée bien conduite d’au moins 3 mois. Les techniques endovasculaires et chirurgicales dépendent de la localisation des lésions. • Lésions aorto-iliaques Les approches endovasculaire et chirurgicale sont toutes deux envisageables. L’angioplastie transluminale au ballon, avec ou sans stent, permet de traiter les lésions iliaques communes et externes. Bien que l’approche endovasculaire présente une morbi-mortalité plus faible à court terme, sa perméabilité primaire reste inférieure à celle de la chirurgie ouverte à moyen terme. • Lésions fémoro-poplitées La revascularisation endovasculaire est souvent privilégiée, y compris dans les lésions complexes et en particulier chez les patients à haut risque chirurgical, malgré une perméabilité limitée notamment lors de la pose de stent dans les zones de flexion. Les ballons et stents actifs ont amélioré la perméabilité à long terme, contrairement aux dispositifs recouverts de paclitaxel dont l’utilisation est désormais restreinte. L’approche chirurgicale est préférée en cas de disponibilité d’une veine autologue. • Lésions infra-poplitées Les lésions infra-poplitées sont abordées secondairement aux lésions proximales, ou lors de la même procédure. Chez les patients en ischémie critique, une prise en charge pluridis - ciplinaire est cruciale pour élaborer rapidement une stratégie de reperfusion, qu’elle soit endovasculaire ou chirurgicale. Les taux d’amputation à 2 ans ne diffèrent pas significativement selon les techniques (étude BASIL)(2), sauf lorsqu’une veine autologue est disponible, auquel cas la chirurgie semble préférable (étude BEST-CLI)(3).   Stratégies antithrombotiques après revascularisation La biantiagrégation plaquettaire d'une durée d'1 à 3 mois après la revascularisation améliore la perméabilité artérielle, sans pour autant réduire la mortalité cardiovasculaire (recommandation IIb). La bithérapie par aspirine 100 mg + rivaroxaban 2,5 mg x 2 par jour en post-revascularisation montre également une réduction significative des événements cardiovasculaires, par rapport à l’aspirine seule (étude VOYAGER PAD)(4). Chez les patients revascularisés par pontage veineux, aucune stratégie antithrombotique n’est clairement privilégiée pour préserver la perméabilité du pontage. La double antiagrégation plaquettaire (aspirine + clopidogrel) ne semble pas apporter d’amélioration pour les pontages infra-poplités. L’utilisation des anticoagulants dans les pontages veineux ou prothétiques reste débattue, mais les antivitamine K (AVK) peuvent être envisagés en cas de pontages considérés « à haut risque ». Chez les patients sous anticoagulation efficace pour une autre indication, l’ajout d’un antiagrégant plaquettaire après revascularisation doit être de courte durée. De manière générale, il n’est pas recommandé de maintenir une bithérapie antithrombotique au long cours (que ce soit deux antiagrégants plaquettaires ou l’association d’un anticoagulant avec un antiagrégant plaquettaire).   Cas de l’ischémie aiguë Indépendamment de l’étiologie, une revascularisation urgente est nécessaire en cas d’atteinte neurologique, dans une optique de sauvetage de membre. Elle s'associe à un traitement antalgique adéquat et à une anticoagulation curative par héparine non fractionnée (bolus de 5 000 UI ou 70-100 UI/kg, suivi d’une perfusion continue) ou par héparine de bas poids moléculaire afin de limiter l’extension du thrombus. Les techniques de revascularisation incluent la thromboaspiration (+/- thrombolyse) ou la chirurgie (thrombectomie ou pontage). L’approche endovasculaire, présentant un taux élevé de succès technique, est souvent privilégiée pour réduire la morbi-mortalité. Messages clés de l’AOMI • L’IPS, test diagnostique initial de l’AOMI, est un marqueur du risque cardiovasculaire global. • La bithérapie antithrombotique aspirine 100 mg + rivaroxaban 2,5 mg x 2/jour permet de réduire les événements ischémiques dans l’AOMI stable et après revascularisation mais au prix d’une faible augmentation du risque hémorragique. • La revascularisation dans l’AOMI ne s’envisage qu’en cas de symptôme clinique (claudication ou ischémie critique). • Elle est urgente en cas d’ischémie aiguë avec déficit neurologique. • Elle n’est envisagée qu’en cas d’ischémie critique ou chez les patients claudicants toujours symptomatiques après une rééducation à la marche supervisée.    Maladie aortique   Les recommandations 2024 sur l’aorte actualisent les précédentes datant de 2014. Avec un espacement de 10 ans, on retrouve donc une évolution significative. Si l’on devait résumer en une phrase l’évolution de ces recommandations, on retiendrait probablement que le seuil opératoire d’un anévrisme de l’aorte n'est plus focalisé à 55 mm ; il varie désormais de manière significative, avec un seuil basé sur un risque individualisé incluant de nombreux facteurs modifiants (figure 2). Ainsi, la cause initiale de l’atteinte aortique est un facteur majeur modifiant, avec des seuils abaissés en cas de syndrome de Marfan ou de LoeysDietz par exemple. La localisation de l’atteinte est également prise en compte avec un seuil abaissé pour les anévrismes de l’aorte ascendante touchant le sinus de Valsalva. On retiendra que le sexe féminin doit aussi inciter à une intervention plus précoce pour les anévrismes de l’aorte abdominale. Figure 2. Présentations des facteurs de risque de rupture d’anévrisme aortique pris en compte dans les nouvelles recommandations.   Athérome de l’aorte En cas d’aorte athéromateuse responsable d’un événement embolique, un traitement par aspirine est recommandé ainsi qu’une cible de LDL-C < 0,55 g/L (1,4 mmol/L). Chez les patients asymptomatiques présentant un athérome sévère ou complexe, les mêmes recommandations s’appliquent mais avec un niveau de recommandation plus faible (recommandation IIa).   Évaluation des anévrismes aortiques en imagerie De manière globale, l’échographie Doppler reste l’outil principal d’évaluation initiale des anévrismes (l’échographie cardiaque pour les anévrismes de l’aorte thoracique et l’échographie abdominale pour l’aorte abdominale). Si la fenêtre ultrasonore est suffisante pour bien visualiser l’aorte, l’échographie permet ainsi le diagnostic et le suivi du patient, opéré ou non. Le rythme de surveillance dépend bien sûr de la taille de l’anévrisme. Lorsque le diamètre aortique se rapproche du seuil chirurgical, le suivi doit être rapproché à 6 mois. Il est rappelé que la découverte d’un anévrisme de l’aorte abdominale doit faire rechercher en échographie la présence d’un anévrisme poplité ou de l’artère fémorale superficielle associée. L’angio-TDM et l’ARM sont une aide précieuse. Leur utilisation n’est pas systématique mais elle est importante si la visualisation aortique n’est pas adéquate en échographie. Enfin, l’échographie de contraste (avec injection de microbulles) est mise en avant dans les recommandations pour le suivi après la pose d’une endoprothèse de l’aorte abdominale. L’injection de contraste permet notamment une bonne détection et caractérisation de la présence d’une endofuite.   Anévrisme de l’aorte thoracique ascendante Pour les anévrismes de l’aorte thoracique ascendante « isolés », c’est-à-dire en dehors des aortopathies spécifiques, et avec un valve aortique tricuspide, les recommandations sont reprises dans le tableau 1. On note l’abaissement du seuil à 52 mm pour l’aorte tubulaire ascendante et possiblement à 50 mm pour l’atteinte du sinus de Valsalva. De nouveaux critères sont pris en compte tels que la longueur aortique de plus de 11 cm ou l’âge de moins de 50 ans.   De plus, comme expliqué précédemment, les recommandations détaillent les prises en charge des aortopathies spécifiques. Elles présentent notamment des diamètres spécifiques d’intervention pour les syndromes de Turner, d’Ehlers-Danlos vasculaire, de Marfan et de LoeysDietz, ainsi que pour l’aortopathie associée à la bicuspidie valvulaire aortique.   Anévrisme de la crosse aortique et de l’aorte thoracique descendante Pas de changement majeur pour les anévrismes de la crosse aortique. En cas d’anévrisme isolé et à faible risque chirurgical, le diamètre reste à 55 mm. Le remplacement associé de l’hémicrosse doit être considéré lorsque la crosse est à plus de 45 mm si une chirurgie de l’aorte ascendante est prévue. Même diamètre pour l’aorte thoracique descendante, avec un seuil à 55 mm en cas d’anévrisme isolé. Anévrisme de l’aorte abdominale Point important de ces nouvelles recommandations, le seuil d’intervention de l’anévrisme de l’aorte abdominale est fixé à 55 mm pour les hommes et à 50 mm pour les femmes. Le seuil est donc abaissé pour les femmes à la suite de séries ayant mis en évidence un risque plus élevé d’événement aortique chez les femmes. La progression de plus de 10 mm par an, ou de plus de 5 mm en 6 mois, est un critère opératoire maintenu. Nouveau point également, le seuil d’intervention est abaissé à 45 mm pour les formes sacculaires car elles sont associées à un sur-risque d’événement aortique.   Dissection aortique Le traitement de la dissection aortique de type A (ou hématome aortique de type A ou ulcère aortique pénétrant de type A) reste d’abord chirurgical. Le traitement médical inclut, à la phase initiale, un contrôle de la PAS avec un objectif < 120 mmHg et de la fréquence cardiaque avec un objectif < 60/min. L’utilisation de bêtabloquants par voie intraveineuse (esmolol ou labétalol) reste recommandée en première ligne. Lors de la chirurgie, la conservation de la valve aortique native doit être réalisée si la valve n’est pas atteinte. À l'inverse, pour les dissections aortiques de type B (ou hématome aortique de type B, ou ulcère aortique pénétrant de type B), le traitement reste avant tout médical, avec la nécessité d’obtenir un bon contrôle de la PA par une utilisation privilégiée des bêtabloquants, là également en première ligne (niveau IIa). Toutefois, on note une augmentation des indications des techniques de réparation endovasculaire, déjà proposées en cas de complications (essentiellement une malperfusion périphérique), mais pouvant désormais être proposées en contexte « subaigu », c’est-à-dire entre 14 et 90 jours, chez des patients sans complication avérée, mais à haut risque de complication aortique. Enfin, pour les ulcères aortiques pénétrants de type B, une prise en charge par pose d’une endoprothèse est proposée en cas de caractéristiques anatomiques spécifiques (figure 3). Figure 3. Illustration des caractéristiques de l’ulcère aortique pénétrant devant faire discuter une prise en charge interventionnelle. Messages clés sur l’aorte • Les anévrismes aortiques sont pris en charge en fonction de leur taille, de leur localisation et de leur taux de croissance. • Le remplacement de l’aorte peut être envisagé à 52 mm pour l’aorte tubulaire ascendante et à 50 mm pour l’at-teinte du sinus de Valsalva.    EN PRATIQUE   • Les recommandations de 2024 ajustent la prise en charge des maladies vasculaires — en particulier sur les indications de revascularisation dans l'AOMI — et les seuils d’intervention sur l’aorte. • Elles préconisent un dépistage plus ciblé des sténoses carotidiennes, tout en soulignant le risque cardiovasculaire élevé de l’AOMI, même asymptomatique. • Enfin, elles intègrent les données récentes sur l’efficacité de la bithérapie aspirine-rivaroxaban dans le traitement/la prise en charge de l’AOMI stable et après revascularisation.