Faut-il revasculariser les patients ischémiques ?

La première étude(1) concerne 54 522 patients suivis en moyenne 8 ans. Au total, 2 688 patients ont été revascularisés par angioplastie/stent, et 1 228 par pontage, soit 5 % du groupe analysé, ce qui correspond à notre pratique quotidienne. La revascularisation — quelle que soit la technique — est associée à une amélioration de la survie chez les patients ayant 15 % de myocarde ischémique ou plus (p < 0,002 après angioplastie, p < 0,008 après pontage). Dans la seconde étude(2), l’ischémie a été quantifiée de manière automatisée à partir d’acquisitions réalisées en utilisant la technologie « state of the art » (caméras CZT), et les 19 088 patients ont été suivis 4,7 ans en moyenne. Un événement majeur (décès, infarctus, angor instable) a été observé chez 9,8 % des patients. Il existe une tendance à la réduction d’événement majeur après revascularisation dès 5 % d’ischémie, et la différence est significative à partir de 10 % de myocarde ischémique, comme le montre le schéma ci-dessous. On peut noter que la revascularisation s’accompagne d’une tendance à l’augmentation des événements indésirables lorsqu’elle est réalisée chez des sujets non ou peu ischémiques. A B C Au total, sur un peu plus de 73 000 patients, l’analyse « Big Data » montre que revasculariser un patient ischémique diminue son risque d’accident à partir d’une ischémie scintigraphique représentant 5 à 10 % du myocarde, et diminue son risque de décès à partir de 15 % de myocarde ischémique. Ces deux études correspondent à l’exploitation de « données massives » (équivalent français de « Big Data ») dans la mesure où elles regroupent un nombre de patients inégalé à ce jour. L’ischémie est un prédicteur du risque d’événement cardiovasculaire, mais permet aussi d’identifier les sujets qui bénéficient d’une revascularisation. Le scanner est fréquemment prescrit en première intention, mais la scintigraphie reste l’approche recommandée : – après scanner en cas de suspicion de sténose serrée (la plupart des patients de l’étude SCOTHEART[3] ont eu un test d’ischémie après leur scanner) ; – lorsque la probabilité de maladie coronaire est élevée (par exemple sujet symptomatique de plus de 70 ans) ; – ou dans le suivi d’une coronaropathie connue. Ces résultats confirment l’étude ancillaire de Hachamovitch et coll. parue en 2003(4) ; les deux publications scintigraphiques citées sont des analyses observationnelles, correspondant aux pratiques actuelles : caméras à haute résolution (CZT), traitements pharmacologiques améliorés (antiagrégants, nouvelles statines), et stents actifs. Ces études très actuelles contredisent cependant les résultats de l’étude ISCHEMIA(5). Plusieurs différences méthodologiques pourraient expliquer cet écart : dans ISCHEMIA, étude prospective randomisée, le critère ischémique était fréquemment une épreuve d’effort simple, et les patients les plus sévères étaient non éligibles (tronc commun « ou équivalent », FE basse). Le suivi de l’étude ISCHEMIA est de 3 ans, versus 4 à 8 ans pour les études scintigraphiques, dont le gabarit est également différent (5 179 vs 73 610 patients). Le recrutement des patients de l’étude ISCHEMIA a eu lieu principalement en Inde et dans d’autres pays en voie de développement, mais est resté confidentiel dans les grands centres occidentaux, ce qui pourrait expliquer l’incidence inhabituelle d’infarctus périprocéduraux dans cette étude. Enfin, il est possible que l’analyse de certains sous-groupes, ou un suivi à plus long terme des patients de cette étude, fournisse des résultats différents. Le bénéfice de la revascularisation lorsque la sténose est hémodynamique est bien documenté par les études utilisant la FFR : dans FAME II — 1 220 patients suivis 5 ans — les patients ayant une FFR < 0,8 ont un meilleur pronostic après revascularisation (+ traitement médical) que les patients traités médicalement (p < 0,001). Les sujets dont la FFR est > 0,8 ont un pronostic favorable sous traitement médical seul(6). Enfin, très récemment, ces résultats ont été confirmés par une étude observationnelle portant sur 17 989 patients stables (66 sites) avec au moins une lésion angiographiquement intermédiaire (40 à 69 % visuellement) : si l’utilisation de la FFR reste modeste (moins de 20 % des coronarographies avec lésions intermédiaires), son usage réduit la mortalité toutes causes de 43 % à un an (p < 0,0001)(7). En pratique ▸ Au vu de l’ensemble de ces données, il semble raisonnable de conclure qu’en règle générale et au stade actuel des connaissances, les patients ischémiques bénéficient d’une revascularisation myocardique.