Quelques actualités en rythmologie

Ablation de FA et insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée Il s’agit d’une étude de cohorte chinoise analysant le suivi à 39 mois de patients atteints d’insuffisance cardiaque (IC) à fraction d’éjection préservée et avec FA, dont 392 ayant eu une ablation et 642 sous traitement médicamenteux seul. Le bénéfice de l’ablation était atteint dans le critère composite comprenant mortalité toutes causes et réhospitalisation pour aggravation de l’IC avec un HR à 0,55 (IC95% 0,37-0,82, p = 0,003). Il y eut une réduction de 33 % des récurrences de FA/TA dans le groupe ablation par rapport au groupe traitement médicamenteux (HR = 0,67, IC95% 0,54-0,84, p < 0,001). Xie Z et al. Ablation for atrial fibrillation improves the outcomes in patients with heart failure with preserved ejection fraction. Europace 2023 ; 26(1) : euad 376.   Suivi post-ablation des patients présentant un syndrome de Brugada à haut risque refusant une implantation de défibrillateur Cette étude également chinoise a comparé le suivi à 46,2 mois de 40 patients porteurs de syndromes de Brugada symptomatique (43,8 ± 9,6 ans, 90 % d’hommes, 40 % mutés SCN5A) : 22 porteurs de défibrillateur automatique implantable (DAI), 18 refusant le DAI et bénéficiant d’une ablation de substrat endocardique épicardique (66,7 %). Le critère primaire (épisodes de fibrillation ventriculaire et/ou mort subite) au cours du suivi fut significativement plus fréquent dans le groupe DAI comparé au groupe ablation sans DAI (54,5 vs 5,6 %, p = 0,012). Li L et al. Outcomes of catheter ablation in high-risk patients with Brugada syndrome refusing an implantable cardioverter-defibrillator implantation. Europace 2023 ; 26(1) : euad 318.   Ablation du mur postérieur par électroporation L’équipe de Bern rapporte son expérience d’isolation du mur postérieur chez 215 patients (âge médian 70 ans, 70 % d’hommes, 67 % de procédures redux) en électroporation avec un succès aigu de 100 %. Deux complications sévères : tamponnade et lésion vasculaire fémorale. Le taux de patients sans arythmie à un an était de 53 % (suivi par Holter d’une semaine à 3, 6 et 12 mois). 12 % des patients ont eu une nouvelle procédure après un délai moyen de 6,9 mois montrant une isolation pérenne du mur postérieur dans 85 % des cas. Kueffer T et al. Posterior wall ablation by pulsed-field ablation: procedural safety, efficacy, and findings on redo procedures. Europace 2023 ; 26(1).   Accidents emboliques chez les patients en FA avec CHA2DS2-VASc score à 1 : Registre danois 22 915 patients avec FA et CHA2DS2-VASc à 1 ont été inclus dans ce registre danois s’étalant de 2000 à 2021. Après un temps médian d’observation d’un an, l’incidence cumulée d’accident embolique artériel n’a pas été différente (p = 0,15) entre les divers sous-groupes de patients. Østergaard L et al. Arterial thromboembolism in patients with atrial fibrillation and CHA2DS2-VASc 1: a Nationwide Study. Circulation 2024 ; 149(10) : 764-73.   Réduction du risque de démence chez les patients bénéficiant d’une ablation de FA Cette équipe suédoise a rétrospectivement comparé 5 912 patients ayant bénéficié d’une première ablation de FA entre 2008 et 2018, avec 52 681 patients contrôles issus d’un registre de patients. Deux cohortes équivalentes ont été extraites (n = 3 940) de ces 2 groupes avec les mêmes caractéristiques cliniques en utilisant un score de propension ; 94,5 % prenaient un traitement anticoagulant oral au début de l’étude et 75 % à la fin. Sur un suivi de 4,9 ± 2,8 ans, l’ablation était significativement associée à un risque plus faible de démence en comparaison avec le groupe contrôle : HR = 0,44, IC95% 0,28-0,89, p = 0,017. Le résultat était maintenu en incluant les patients avec un diagnostic d’AVC avant l’inclusion, ou après ajustement avec le risque compétitif de décès. Åkerström F et al. Reduced dementia risk in patients with optimized anticoagulation therapy undergoing atrial fibrillation ablation. Heart Rhythm 2024 : S1547-5271(24) : 02365-8.   Traitement anticoagulant lors des interventions en électrophysiologie Cette revue dresse un état des lieux de l’anticoagulation péri-procédurale lors des procédures d’électrophysiologie et de coronarographie. La figure ci-dessous récapitule les propositions de gestion des antithrombotiques pour les interventions en rythmologie. L’anticoagulation per-procédurale n’est pas obligatoire pour les ablations de tachycardie ventriculaire (TV) droite (classe I, niveau C). Les auteurs suggèrent la mise en route d’une anticoagulation d’un mois après ablation de TV gauche, chez les patients non anticoagulés au préalable. Pour les ablations de voie accessoire gauche, les auteurs recommandent une dose initiale de 90-200 UI/kg suivie de 1 000 UI/h durant la procédure. Sauf s’il s’agit d’un patient à risque embolique élevé, l’implantation de prothèse électronique avec interruption minime ne dépassera pas les 24 heures précédant l’implantation avec reprise dans les 12-24 h après la procédure (dernière prise la veille au matin concernant les anticoagulants oraux directs). Di Biase L et al. Antithrombotic therapy for patients undergoing cardiac electrophysiological and interventional procedures: JACC State-of-the Art Review. J Am Coll Cardiol 2024 ; 83(1) : 82-108.