Apport du Doppler transthoracique dans l'appréciation de la reperfusion myocardique après IDM aigu

Analyse du flux IVA Avec le développement des sondes à haute fréquence et de l’imagerie harmonique, l’analyse du flux coronaire par voie transthoracique est devenue possible, notamment au niveau de l’IVA. Les fréquences élevées utilisées permettent d’obtenir une bonne résolution bidimensionnelle et un Doppler couleur très sensible au niveau des parties les plus superficielles du myocarde. L’inconvénient principal des hautes fréquences Doppler est la pénétration tissulaire limitée. En fait, les segments moyen et distal de l’IVA se prêtent tout particulièrement à une étude transthoracique. En effet, la partie moyenne et distale de l’IVA chemine dans le septum interventriculaire antérieur, qui se trouve anatomiquement très proche de la paroi thoracique antérieure à ce niveau. De plus, le trajet de l’IVA dans cette portion est vertical, descendant vers l’apex, et donc parallèle au faisceau ultrasonore. Pour dégager l’IVA dans sa portion moyenne, il faut obtenir une coupe « modifiée » parasternale basse grand axe. À partir de la coupe parasternale petit axe classique, un déplacement latéral de la sonde de 2-3 cm permet la visualisation du septum interventriculaire. On effectue alors un déplacement caudal de la sonde de 1 à 2 espaces intercostaux, afin de rendre le ventricule gauche plus « elliptique » (par rapport à sa forme circulaire classique parasternale petit axe). Pour obtenir l’IVA distale, il convient de réaliser à partir de la coupe apicale 2 cavités une légère rotation antihoraire, ce qui permet d’analyser la partie la plus apicale du sillon interventriculaire. À partir de ces coupes, l’IVA est repérée par Doppler couleur puis le flux est enregistré en Doppler pulsé (figure 1A). On choisira la fréquence Doppler bidimensionnelle la plus élevée possible (7 MHz), tout en débutant avec une fréquence relativement basse (3,5 MHz) afin de faciliter le repérage spatial de l’artère. En fixant une limite de Nyquist basse (12 à 24 cm/s), la sensibilité du Doppler couleur pour les faibles vélocités est augmentée, ce qui permet une détection satisfaisante du flux coronaire. L’émission de hautes fréquences améliore également la sensibilité du Doppler pulsé. Il est ainsi possible de mettre en évidence des variations, même minimes, du flux coronaire. Ce flux se caractérise par la prédominance diastolique de son signal (figure 1B). Figure 1. A. Visualisation de l’IVA moyenne par Doppler transthoracique (incidence modifiée parasternale grand axe). B. Morphologie du flux coronaire en Doppler pulsé. Noter la prédominance diastolique du signal. Mesure non invasive de la réserve coronaire Il est également possible d’enregistrer la réserve coronaire par Doppler transthoracique. La réserve coronaire reflète l’adaptation du débit coronaire à la demande métabolique du myocarde. En effet, dans la circulation coronaire, seule une majoration du débit coronaire peut compenser une augmentation de la demande métabolique du myocarde. La réserve coronaire reflète l’augmentation maximale possible du débit coronaire par rapport à son niveau basal pour une pression de perfusion coronaire donnée. Il s’agit d’un paramètre global qui ne peut être normal qu’en présence de vaisseaux de conductance et de résistance intacts. Le Doppler transthoracique permet d’enregistrer les vélocités coronaires au repos et lors d’une vasodilatation maximale (hyperémie). L’hyperémie est obtenue par administration intraveineuse d’adénosine (140 µg/kg/min sur 5 minutes). Le rapport de ces deux vélocités (basal et hyperémie) permet la détermination de la réserve de vélocité coronaire (CVR) (figure 2). Figure 2. Exemple de mesure de réserve coronaire (CVR) par Doppler transthoracique haute fréquence au niveau de l’IVA. A. Flux coronaire basal. B. Flux coronaire lors de l’hyperémie (adénosine). La CVR est conservée à 3 dans cet exemple. Intérêt de l’étude du flux et de la réserve coronaire dans l’IDM aigu L’évaluation du flux coronaire et de la CVR dans le cadre d’un infarctus antérieur par cette technique de Doppler transthoracique permet d’apprécier la reperfusion aussi bien aux niveaux épicardique que microcirculatoire.   Détection non invasive de la perméabilité coronaire La perméabilité coronaire est le premier impératif lors d’un infarctus du myocarde aigu. Elle est parfois spontanée, mais le plus souvent obtenue par thrombolyse préhospitalière ou par angioplastie primaire ; le choix entre les deux méthodes dépend essentiellement des conditions logistiques. L’analyse du flux IVA par Doppler transthoracique peut permettre d’apprécier la perméabilité coronaire en phase aiguë. Sur une série de 46 patients admis pour coronarographie à la phase aiguë d’un IDM antérieur, Lee et al prédisent la présence d’un flux TIMI 3 dans l’IVA avec une sensibilité de 77 % et une spécificité de 94 % si le Doppler transthoracique enregistre un flux dans l’IVA avec une vélocité ≥ 25 cm/s. Cet examen pourrait être particulièrement utile chez les patients thrombolysés pour dépister un échec de recanalisation de l’artère occluse, qui survient dans environ 30 % des cas, exposant le malade à une mortalité élevée, surtout s’il s’agit d’un patient à « haut risque » (sujet âgé de plus de 70 ans, infarctus antérieur ou étendu, signes d’IVG débutante). Le Doppler transthoracique haute fréquence trouve ici une application potentielle, dans les IDM antérieurs, car il s’agit d’une méthode simple, non invasive, réalisable au lit du patient et ne retardant pas une éventuelle angioplastie de sauvetage.   Qualité de la reperfusion microcirculatoire après recanalisation de l’artère occluse La perméabilité de l’artère épicardique coronaire (obtenue par angioplastie primaire ou thrombolyse ou spontanément) n’est pas toujours synonyme de reperfusion complète. En effet, plus d’un tiers des patients qui présentent une artère coronaire parfaitement recanalisée (avec un flux TIMI 3 angiographique) conservent une hypoperfusion myocardique en rapport avec des lésions microvasculaires persistantes (no-reflow). Chez ces patients, le pronostic est plus péjoratif et la récupération de la fonction ventriculaire gauche à distance est diminuée.   Flux coronaire et reperfusion   Le no-reflow se traduit par une obstruction diffuse des microvaisseaux dans le territoire de l’infarctus. Dans un travail pionnier, utilisant le Doppler intracoronaire, Iwakura a montré que la morphologie du flux coronaire en présence d’un no-reflow est tout à fait particulière, associant une vitesse systolique antérograde diminuée, un flux systolique rétrograde précoce (ou early systolic retrograde flow – ESRF) et une pente de décélération du flux diastolique raide. Ce profil de no-reflow, enregistré au décours immédiat de l’angioplastie primaire, est généralement associé à l’absence de viabilité myocardique. Ainsi, un pic de vélocité systolique < 6,5 cm/s et un temps de décélération diastolique < 600 ms étaient bien corrélés à l’absence de viabilité myocardique résiduelle à 1 mois dans la série de 23 infarctus antérieurs traités par angioplastie primaire de Kawamoto. Le Doppler transthoracique permet non seulement d’identifier ce profil de no-reflow de façon non invasive dans les IDM antérieurs, mais aussi de suivre l’évolution de ce paramètre dans les heures suivant l’infarctus (figure 3). Cela est particulièrement utile pour différencier le no-reflow lié à la nécrose des cellules myocardiques, des troubles microcirculatoires transitoires pouvant s’observer en postangioplastie immédiat. Dans ce dernier cas, il s’agit d’un processus dynamique, avec possible amélioration dans les heures suivant l’angioplastie : - plusieurs équipes ont montré récemment en Doppler transthoracique que la persistance d’un flux de no-reflow dans l’IVA témoigne du caractère irréversible des lésions microcirculatoires et est associée à l’absence de récupération contractile à distance ; - dans une série de 32 patients avec infarctus antérieur recanalisé, Lee et al montrent que la présence d’un profil coronaire de no-reflow 48 h après l’angioplastie primaire prédit la survenue d’un remodelage ventriculaire gauche défavorable 1 mois plus tard avec une sensibilité de 100 % et une spécificité de 79 % ; - dans notre série, nous avons pu montrer que la persistance d’un flux de no-reflow à 24 h de l’IDM antérieur était associée à une absence de réserve contractile à distance. Enfin, le Doppler transthoracique permet également de mettre en évidence des collatérales de l’IVA, en faveur d’une reperfusion microcirculatoire satisfaisante. Figure 3. Profil de no-reflow en Doppler pulsé par voie transthoracique. Noter la pente de décélération rapide de la composante diastolique (trait blanc) et le flux systolique rétrograde précoce (ESRF). Réserve coronaire et reperfusion La mesure de la réserve coronaire est également informative dans l’appréciation de la reperfusion après IDM aigu. De nombreuses études de Doppler intracoronaire ont montré le caractère dynamique de la CVR après infarctus. La CVR est généralement diminuée (autour de 1,5-1,6 pour une normale ≥ 2) après recanalisation de l’artère occluse, mais s’améliore le plus souvent précocement (dans les premières heures) en l’absence de no-reflow. En revanche, entre le 2e jour et la 2e semaine, la réserve coronaire et la taille de l’infarctus restent stables. Malgré cette amélioration précoce de la réserve coronaire après recanalisation de l’artère occluse, la valeur de réserve coronaire reste le plus souvent basse (≤ 2) : • dans cette dernière étude, Clayes et al n’ont pas retrouvé de corrélation entre la valeur de la réserve coronaire, mesurée 13 ± 7 jours après l’infarctus, et la taille de l’infarctus mesurée à cette même période ; • plus récemment, en Doppler intracoronaire, Teiger et al ont montré une corrélation inverse entre la réserve coronaire et l’étendue de l’infarctus, alors qu’il existe une corrélation directe entre la réserve coronaire et la récupération segmentaire contractile à distance. Des données similaires sont obtenues par la mesure non invasive de la CVR en Doppler transthoracique. Dans un travail récent portant sur 29 infarctus antérieurs aigus revascularisés par angioplastie primaire, Ueno montre une amélioration progressive de la réserve coronaire après l’angioplastie. Dans cette étude, une valeur de CVR > 1,5, 24 heures après la revascularisation, était associée à la présence de viabilité avec une sensibilité de 94 % et une spécificité de 91 %.   En conclusion L’analyse de la reperfusion, notamment au niveau microcirculatoire, reste difficile après un infarctus du myocarde. Elle est cependant indispensable car la présence d’un no-reflow persistant malgré une recanalisation de l’artère coupable conditionne le pronostic ultérieur. Peu de techniques simples, facilement reproductibles, réalisables au lit du malade sont disponibles dans ce contexte. Désormais, le Doppler transthoracique permet l’étude non invasive des paramètres du flux coronaire et peut aider à mettre en évidence le no-reflow après infarctus antérieur. Cela pourra notamment permettre d’identifier plus précocement ces patients à haut risque et, éventuellement, une administration plus « ciblée » de thérapeutiques adaptées (anti-GPIIb/IIIa, adénosine, etc.).