Cardiopathie ischémique : échocardiographie d'effort et de stress

Pièges et difficultés de l'écho d'effort et de stress dans la détection de l'ischémie myocardique J.-L. Monin, Paris La sensibilité dans la détection de l’ischémie myocardique est d’environ 85 % pour l’échographie sous dobutamine et l’écho post-effort avec une spécificité meilleure que la scintigraphie (88 % de sensibilité et 87 % de spécificité). La sévérité du trouble de cinétique, son extension spatiale et le seuil ischémique sont à intégrer lors de l’analyse. Le « talon d’Achille » de l’échographie de stress reste cependant le territoire de l’artère circonflexe, la paroi latérale du VG. À noter également que les performances diagnostiques sont très dépendantes de l'expérience de l'opérateur et de la régularité de sa pratique ; une courbe d'apprentissage est incontournable et la pratique régulière est indispensable (au moins plusieurs examens par semaines). Enfin, la sûreté de l’examen a été bien établie par de nombreuses études et notamment un registre de 85 997 examens retrouvant un peu plus de tachycardie ventriculaire sous dobutamine qu’à l’effort ou sous dipyridamole, le pronostic vital du patient n’étant engagé que dans 1/1000 cas et le décès survenu dans 1/14 332 cas (Varga A. AJC 2006 ; 98 : 541-3). Figure 1. Echocardiographie faible dose de dobutamine : analyse en 2D strain (« speckle tracking ») montrant une amélioration de la fonction longitudinale globale sous faibles doses (10 µg/kg/min) de dobutamine (valeur normale du strain longitudinal global chez le sujet sain de l’ordre de -21,5%). Les indications de l'échographie de stress dans la détection de viabilité myocardique C. Chauvel, Bordeaux En pratique clinique, la recherche d’une réserve de contractilité ou viabilité myocardique peut être utile face à une dysfonction ventriculaire gauche (VG) chronique d’origine ischémique ou dans le cadre de l’ischémie aiguë non-reperfusée pour discuter d’une revascularisation ainsi que dans le but d’évaluer le pronostic des patients. La définition de viabilité varie selon la technique utilisée pour la mettre en évidence. Pour l’échographiste, elle se définit par la présence, au sein d’une zone myocardique hypo- ou akinétique au repos, d’une réserve contractile lors d’une stimulation. La présence d’une réserve contractile en échographie sous dobutamine à faibles doses doit permettre de prédire que la zone myocardique concernée est susceptible de récupérer une meilleure fonction après revascularisation. De nombreux travaux ont validé l’échographie sous faibles doses de dobutamine pour prédire la récupération fonctionnelle après revascularisation dans la dysfonction VG ischémique chronique avec fraction d’éjection VG altérée (35 %) où les lésions sont souvent pluritronculaires. Les chiffres de spécificité sont bons (de 80 à 90 %) alors que la sensibilité est imparfaite (de 70 à 85 %). La sensibilité de l’échographie est inférieure à celle de la scintigraphie mais avec une meilleure spécificité. Les reproductibilités intra et inter-observateurs de l’analyse sont de 87 % et 84 % au repos et de 94 % et 92 %, respectivement, sous dobutamine. La discordance moyenne rapportée se fait sur 1 point de score et il y a concordance dans 89 % des cas. (J.-L. Monin JACC 1999 ; 34 : 1012-9) Au repos, des informations importantes sont à recueillir : une épaisseur pariétale > 6 mm serait prédictive de récupération de fonction myocardique régionale et, à l’inverse, une épaisseur de paroi < 6 mm serait peu en faveur (maximum 7 % de récupération), de plus, l’aspect hyper-échogène sous-endocardique est évocateur de séquelle de nécrose sous-endocardique. L’échographie d’effort à faible intensité pourrait également avoir sa place dans la recherche de réserve de contractilité mais il n’existe pas d’élément à ce sujet dans la littérature à l’heure actuelle. La réserve contractile a une importance pronostique sur la survie des patients. Cependant, la zone viable doit concerner un minimum de segments myocardiques pour avoir un impact clinique. Il a été montré que chez des patients porteurs d’une dysfonction VG chronique sévère (fraction d’éjection VG moyenne de 28 %), il fallait une réserve contractile touchant au moins 4 segments pour espérer obtenir une amélioration de la fraction d’éjection VG d’au moins 7 % après revascularisation. Meluzin et al rapportent également l’importance de l’extension segmentaire (J. Meluzin. JACC 1998 ; 32 : 912-920). L’interprétation de l’examen doit donc comporter la quantification de la zone viable pour que l’information soit la plus utile à la décision thérapeutique. La valeur pronostique est bien établie mais la sensibilité du test imparfaite et, en cas de doute ou de test négatif chez un patient ayant une anatomie coronaire favorable pour une revascularisation, il ne faudra pas hésiter à compléter l’évaluation par une analyse de la déformation longitudinale (figure 2) ou par une autre technique. Enfin, il semblerait qu’il existe également un intérêt à rechercher une réserve de contractilité pour prédire l’effet de la resynchronisation biventriculaire mais cela reste à préciser par un travail de grande ampleur. Figure 2. Évaluation de l’aggravation de l’insuffisance mitrale sur myocardiopathie ischémique au cours d’une échographie d’effort : aggravation de l’insuffisance mitrale dès le pallier de 30 Watts témoignant du caractère dynamique de l’insuffisance mitrale. Les apports des nouvelles techniques (Doppler tissulaire et dérivés, strain bidimensionnel (2D strain) lors de l'échographie de stress classique pour le diagnostic de l'ischémie G. Derumeaux, Lyon Ils ont été rappelés avec une approche quantitative, en insistant particulièrement sur la supériorité des paramètres de déformation (strain et strain rate) par rapport aux vélocités pariétales. L’indice paraissant le plus fiable pour le diagnostic d’ischémie étant le ratio PSS/Smax (post-systolic shortening)/maximal strain > 35 %). (C. Pislaru JACC 2001 ; 37 : 1141-8, JU. Voigt Circulation 2003;107:2120-6 et Eur Heart J. 2004 ; 25 : 1517-1525) Il apporterait une meilleure sensibilité dans la détection de l’ischémie lors de l’écho de stress. Les paramètres de déformation (strain et strain rate) posent toutefois le problème de la reproductibilité des mesures et nécessitent des cadences d’images importantes (90, voire 180 images/sec) ; leur interprétation doit également tenir compte de la paroi explorée et de l’âge du patient ; leur utilisation systématique paraît donc difficile mais ils peuvent être utiles en cas de doute diagnostique avec l’imagerie classique. Le strain 2D (speckle tracking) semble également prometteur avec de premiers résultats expérimentaux encourageants mettant en évidence des anomalies des déformations longitudinale et circonférentielle détectables pour des niveaux de sténose coronaire moins importants que les anomalies de la fonction radiale du ventricule gauche. Cependant, les cadences d’images ne semblent pas suffisamment importantes, à l’heure actuelle, pour une application en pratique clinique au pic du stress. L’échographie de contraste a aussi sa place permettant une analyse à la fois plus précise de l’épaississement radial des différents segments myocardiques mais pouvant également mettre en évidence des défauts de perfusions régionaux. L’échographie 3D (Y. Matsumura EHJ 2005 ; 26 : 1625-32, V. Walimbe JASE 2007 ; 20 : 13-22) va probablement se positionner, plus ou moins en association à l’injection de contraste (A. Bhan EJE 2008), mais la faisabilité reste à évaluer. Un consensus d’experts sur l’utilisation de ces nouvelles techniques dans l’échographie de stress est maintenant disponible (R. Sicari EJE 2008 ; 9 : 415-37). Des alternatives à l'échographie de stress dans l'évaluation de l'ischémie et de la viabilité myocardique P. Guéret, Créteil Au cours des deux dernières décennies, l’échocardiographie de stress s’est considérablement développée et ses performances diagnostiques sont devenues très satisfaisantes. Ses principales limites sont cependant l’échogénicité (en dépit des améliorations techniques des nouveaux capteurs), ses contre-indications potentielles (arythmies ventriculaires sévères et fibrillation atriale), la moindre performance dans le territoire circonflexe (paroi latérale VG), une analyse qualitative ou semi-quantitative (scores) et sa reproductibilité imparfaite. Par ailleurs, l’œil humain ne peut pas faire la différence entre 40 % et 100 % de transmuralité de l’infarctus du myocarde (A.-N. Lieberman Circulation 1981 ; 63 : 739-46) Il est donc souhaitable de disposer de techniques alternatives. Pendant longtemps, les techniques de médecine nucléaire, scintigraphie et TEP, ont été les seules disponibles puis les seules concurrentes. La scintigraphie myocardique au Thallium 201 a servi de méthode de comparaison et de validation aux travaux échographiques (M.-L. Geleijnse JACC 1997 ; 30 : 595-606). La sensibilité, la spécificité et la précision de la scintigraphie à détecter l’ischémie sont de 81 %, 71 % et 78 % contre 76 %, 85 % et 80 % pour l’échographie de stress. L’échographie d’effort a une performance diagnostique à peu près comparable à celle de la scintigraphie au thallium (M.-A. Quinones Circulation 1992 ; 85 : 1026-31). La tomographie par émission de positons permet l’étude de la concordance entre le flux myocardique et le métabolisme cellulaire ou son absence (match ou mistmatch) (V. Dilsizian JACC 2008 ; 51 : 146-8). Le mistmatch, persistance d’une activité métabolique malgré un trouble de perfusion, est en faveur d’une viabilité. Dans les progrès à venir, un nouveau traceur, le 58Rubidium, dont la fabrication ne nécessite pas la proximité immédiate d’un cyclotron, devrait bientôt être disponible. Mais c’est incontestablement l’IRM de perfusion-contraction avec injection de Gadolinium qui a fait, ces dernières années, les progrès les plus significatifs dans le domaine de la viabilité et de l’ischémie myocardique. La résolution est bien meilleure qu’en scintigraphie (A. Wagner Lancet 2003 ; 361 : 374-9). La concordance entre les deux techniques n’est satisfaisante que lorsque l’infarctus du myocarde est transmural. L'injection de gadolinium (produit inerte qui ne traverse pas la paroi cellulaire et qui stagne dans le tissu interstitiel) va permettre de mettre en évidence les zones fibreuses sous la forme d’un hypersignal (rehaussement tardif). L’étendue plus ou moins transmurale d’un rehaussement tardif après injection de gadolinium permet la caractérisation de l’infarctus : transmural/non-transmural et une prédiction assez précise des chances de récupération de la fonction régionale après revascularisation, en particulier quand la zone de rehaussement tardif est inférieure à 25 % de l’épaisseur de la paroi myocardique. À l’inverse, l’amélioration de fonction est très improbable lorsque le rehaussement est supérieur à 75 %. Entre 25 % et 75 % de transmuralité, il est difficile de prédire la récupérabilité après revascularisation (R.-J. Kim NEJM 2000 ; 343 : 1445-53). Dans ces cas intermédiaires, l’IRM de stress pharmacologique trouve de bonnes indications, en stimulant la réserve inotrope (V. Dilsizian JACC 2008 ; 51 : 146-8). Enfin, ont été publiés récemment les premiers résultats expérimentaux et cliniques de l’apport du scanner cardiaque pour la détection de la viabilité, en tirant profit du fait que la cinétique intra-myocardique du produit de contraste iodé est assez comparable à celle du Gadolinium utilisé en IRM. (B.-L. Gerber Circulation 2006 ; 133 : 823-33). Ces travaux préliminaires méritent d’être confirmés avant que le scanner puisse être proposé dans cette indication. L'évaluation de l'insuffisance mitrale dynamique (ischémique) V. Roger, Rochester, USA L’insuffisance mitrale fonctionnelle (IMI) a une importante valeur pronostique dans les cardiopathies ischémiques et tout particulièrement après un infarctus du myocarde (F. Bursi Am J Med 2006 ; 119 : 103-112). En conséquence, l’IMI fait actuellement l’objet d’un renouveau d’intérêt à la fois scientifique et thérapeutique en particulier du fait de l’application de la réparation mitrale au traitement de l’insuffisance cardiaque. Le mécanisme physiopathologique est une IMI secondaire au remodelage ventriculaire local responsable d’une fermeture valvulaire incomplète due à un phénomène ventriculaire (dilatation ventriculaire, tethering, dilatation annulaire). (Keren Circulation 1989 ; 80 : 306-13, Peteiro Chest 1998 ; 114 : 1075-82). La dynamicité de l’IMI est conditionnée par le fait que des interventions faisant varier le volume, des drogues, l’exercice, les conditions de charge peuvent faire varier la sévérité de cette fuite. La plupart des publications, jusqu’à une date relativement récente, ont porté sur l’étude de l’IMI au repos (F. Grigioni JACC 2005 ; 45 : 260-7). Plusieurs études ont débouché sur une compréhension accrue de la valeur pronostique de l’IMI, tant en ce qui concerne le décès que l’insuffisance cardiaque, indépendamment d’autres facteurs de survie après infarctus. Plus récemment, les travaux importants du groupe de L. Piérard ont démontré de manière convaincante, la nature dynamique de l’IMI dans les cardiopathies ischémiques et son rôle dans la genèse de l’œdème pulmonaire (L. Pierard NEJM 2004 ; 351 : 1627-34). En effet, la quantification de l’IMI à l’effort sur bicyclette ergonométrique a permis d’élucider le rôle primordial de la géométrie ventriculaire gauche, en particulier la dilatation annulaire et le déplacement des piliers, dans l’augmentation de l’IMI à l’effort. L’augmentation de l’IMI à l’effort avec élévation de la surface de l’orifice régurgitant (SOR) ≥ 13 mm2 serait à son tour corrélée cliniquement à la survenue de l’insuffisance cardiaque, de l’œdème pulmonaire et à la baisse du taux de survie (P. Lancellotti EHJ 2005 ; 26 : 1528-32). Les implications cliniques de ces résultats sont importantes dans la mesure où ils soulèvent la question de l’indication de l’échographie d’effort pour quantifier l’IMI dans un nombre potentiellement substantiel de cardiopathies ischémiques. La quantification de l’IMI à l’effort pose cependant des difficultés techniques non négligeables de sorte qu’un contrôle rigoureux de la qualité, indispensable aux décisions cliniques, et en particulier chirurgicales, est difficile. L’examen d’effort doit selon les guidelines (Vahanian A. EHJ 2007 : 28 : 230-238) être réalisé au cas par cas dans un laboratoire d’échocardiographie spécialisé et expérimenté dans la quantification de l’IMI à l’effort.