Le risque cardiovasculaire du diabétique vu par les diabétologues

Statines : une augmentation du risque de diabète, mais des effets cardiovasculaires bénéfiques Dans les métaanalyses des essais contrôlés, le traitement intensif du diabète permettant de diminuer les concentrations d’HbA1c s’est avéré moins efficace sur le risque d’événements cardiovasculaires que le contrôle de la pression artérielle ou des lipides. Ces deux interventions priment chez le diabétique pour diminuer le risque cardiovasculaire. On est toutefois en droit de s’interroger, selon K. Ray (Londres, Grande-Bretagne), sur les effets indésirables des hypolipémiants et de certains antihypertenseurs sur les lipides. Les statines et la niacine ont un effet dysglycémiant avéré, mais leurs effets bénéfiques sur le risque de complication macrovasculaire surpassent probablement le risque ; les diurétiques et les bêtabloquants augmentent le risque de diabète, mais nous disposons d’alternatives thérapeutiques. Une grande métaanalyse des essais contrôlés des statines, incluant 90 000 patients, a montré une augmentation de 9 % du risque de développer un diabète (Lancet 2010) ; ce risque doit toutefois être pondéré si l’on considère que cela représente 1 cas de diabète supplémentaire pour 5 événements cardiaques évités, selon D. Preiss (Glasgow, Grande-Bretagne). Une autre métaanalyse rassemblant 32 000 patients traités par une statine conclut à une augmentation du risque de diabète de 12 % avec les fortes doses versus les faibles doses, pour un bénéfice de 16 % en termes de réduction des événements cardiovasculaires majeurs, soit 1 cas de diabète supplémentaire pour éviter 3 événements cardiovasculaires dans ce groupe à risque particulièrement élevé (JAMA, 2011). Cette augmentation du risque de diabète par les statines pourrait s’expliquer par une interférence avec la signalisation de l’insuline, selon des études réalisées chez l’animal.   Prescrire en fonction du risque cardiovasculaire global P.T. Sawicki (Cologne, Allemagne) plaide pour une prescription de statines qui soit basée sur le risque cardiovasculaire global plutôt que sur les taux de cholestérol, dont les seuils sont fixés arbitrairement. Pour lui, les statines ont vraiment fait la preuve de leur bénéfice en morbi-mortalité chez les diabétiques comme les non-diabétiques et il est hautement improbable que ce bénéfice soit uniquement dû à leur action sur les paramètres lipidiques. Un effet direct sur les vaisseaux et la plaque d’athérosclérose intervient certainement. En allant plus loin, une fois le traitement mis en route, la dose ne devrait pas être abaissée sous prétexte que les valeurs cibles de cholestérol ont été atteintes.