JESFC à chaud

Statines et patients à haut risque Jean Dallongeville et al. (Lille) a évalué la prise en charge par statines des patients à risque CV élevé en France. De février 2008 à juillet 2009, 272 MG français ont inclus 2 122 patients à risque CV élevé (50 % d’hypertendus, 22,7 % de diabétiques, etc.) qui ont reçu une statine. En effet, les MG sont en France les principaux initiateurs des traitements par statines. Chez les patients à haut risque (objectif LDL < 1,00 g/l), le taux de succès a été d’un tiers ; il s’améliore avec la décroissance du risque (et le critère LDL devient plus élevé aussi). La rosuvastatine a permis un taux plus élevé de succès (62,3 % contre 54,6 %, p = 0,016). Les auteurs remarquent le taux très insuffisant de patients aux objectifs. [abs 077, page 25]   IC du sujet âgé : des troubles cognitifs fréquents Olivier Hanon et al. (Paris) dans le cadre de l’étude EFICARE, ont étudié de manière simple le niveau cognitif (tests MIS et IADL) de 980 insuffisants cardiaques stables d’au moins 70 ans vus par 291 cardiologues. Une perte cognitive a été décelée chez 46 % et une perte d’autonomie a été objectivée chez 47 %, avec nécessité d’aide à domicile chez 33 %. Ces anomalies s’accompagnent d’une moindre adhérence au traitement (29 % contre 69 %) et à la restriction sodée. Les auteurs concluent que les anomalies cognitives, la perte d’autonomie sont fréquentes chez les IC âgés, leur font encourir un pronostic plus grave et surviennent dans un contexte d’AVC, de chutes, de dépression. Les praticiens ayant la charge de l’IC devront tenir compte de ces données pour organiser les soins. [078, p 26]   IC aiguë : quel traitement de sortie ? Damien Logeart et al., dans le cadre du suivi OFICA, ont analysé la prise en charge de l’IC aiguë en France en 2009. La communication concerne un suivi « flash » de tous les patients concernés sur la journée du 12 mars, et il est prévu une évaluation à 12 mois. Si les observations sur les patients hospitalisés sont banales (diurétique IV, inotropes, etc.), les traitements de sortie sont intéressants : 84 % de diurétiques, 65 % d’IEC ou d’ARA2, 53 % de bêtabloquants, et 17 % d’anti-aldostérones. Les niveaux sont meilleurs en cas de FEVG < 40 %. Le taux de bêta-blocage a atteint 66 % en cas de FEVG réduite, ce qui semble satisfaire les auteurs, alors que le niveau d’anti-aldostérone reste faible. C’est d’autant plus regrettable que les optimisations ultérieures, on le sait, sont rares. Mais l’étude EMPHASIS n’avait pas été présentée. [079, p 26]   La cardiomyopathie de Tako-Tsubo Nicolas Mansecal et al. [080, p 26] ont étudié prospectivement la cardiomyopathie type Tako-Tsubo (CTT), qui n’a été évaluée jusqu’à présent que par des études rétrospectives. Les auteurs avaient ainsi observé une incidence de 0,7 % des SCA. Ce travail multicentrique sur près de 3 000 patients coronarographiés a mis en évidence un tiers de SCA, et 20 CTT ont été diagnostiqués, dont 19 chez des femmes. L’incidence ressort à 2 % des SCA et 6,6 % des SCA de la femme, très au-dessus des estimations précédentes. L’extrapolation donne 29,7 cas annuels par million d’habitants d’île de France.   La BPCO fréquente dans l’insuffisance cardiaque systolique Brice Arnaudis et al. (Toulouse) [082, p 27] montrent que la BPCO est fréquente chez les insuffisants cardiaques ayant une dysfonction systolique : des EFR ont été pratiquées chez 274 patients sur 7 ans (FEVG moyenne 32 %) ; des éléments de BPCO ont été observés chez 41 % d’entre eux, en général de bas grade (classe de GOLD 1 et 2 pour l’essentiel). Ces patients étaient plus âgés (66,1 contre 57 ans) et avaient une FEVG meilleure (33,5 % contre 30,2 %), moins de prescription de bêtabloquants (62,5 % contre 74,1 %). Les auteurs concluent que la prévalence de la BPCO est forte dans l’IC systolique, avec une origine mixte alors de la dyspnée et une nette timidité des prescripteurs vis-à-vis du bêta-blocage, dont on sait pourtant qu’il est bénéfique même en cas de BPCO.   AVC et pollution Yannick Béjot et al. (Dijon) [280, p 93] montrent, grâce à une enquête menée de 2001 à 2007, que des AVC et des IDM pourraient être occasionnés par une exposition même brève à la pollution par l’ozone des sujets ayant des facteurs sévères de risque CV. Une prévention dirigée vers ces sujets pourrait être intéressante.   Bénéfice des anti-aldostérones à la phase aiguë de l’IDM J.-P. Labbé et al. (Paris) (poster) ont étudié le blocage des récepteurs à l’aldostérone dès l’admission des SCA ST+. En effet, l’aldostérone peut avoir des effets CV (en particulier myocardiques) délétères et des taux élevés ont été rapportés à la phase initiale de l’IDM. L’étude est de type cas-témoins historique. Elle a concerné 425 patients admis pour PCI primaire en phase aiguë qui ont reçu une dose IV d’anti-aldostérone de 200 mg puis 25 mg/j per os. La mortalité a été basse dans les deux groupes (6,3 %) ; dans le groupe anti-aldostérone (spironolactone), les TV/FV ont baissé fortement (RR 0,226, p = 0,0003), les arrêts circulatoires récupérés de plus de 70 % ! Ces données confortent les bénéfices précoces des anti-aldostérones dès la phase aiguë de l’IDM, même revascularisé dans les règles de l’art !   Rééducation : faites boxer les patients ? Philippe Blanc et al. [264, p 87] montrent l’effet bénéfique de la boxe sur la console Wii en rééducation cardiaque. Chez des volontaires, une étude sur 6 semaines a montré que les FC montent au-dessus des seuils aérobies, mais sans accident. De telles méthodes, ludiques et dans l’air du temps, faciles à mettre en place, semblent pouvoir jouer un rôle bénéfique dans la rééducation des cardiaques, même si ce n’est pas avec la boxe !   Risque d’apnée du sommeil : plus fréquent chez les patients à haut risque CV La même équipe [265, p 87] a appliqué les questionnaires classiques de la recherche de SAS (Berlin et Epworth) a des patients en rééducation cardiaque. Ainsi, 39 % des patients ont été déclarés à risque élevé de SAOS. Ces patients avaient un niveau de risque CV nettement plus élevé, et il semble qu’aucune recherche n’avait été effectuée auparavant. Les auteurs rappellent que la confirmation polysomnographique est nécessaire mais que des bénéfices certains sont attendus du traitement approprié du SAOS.   Retour vers JUPITER Vanina Bongard et al. (Lille) [271, p 90] ont tenté d’évaluer le taux de patients éligibles aux critères de l’étude JUPITER en France. JUPITER, présentée en 2008, avait montré le bénéfice de la rosuvastatine chez des patients ayant un niveau inflammatoire élevé, attesté par la CRPus, mais pas de dyslipidémie. Les auteurs sont partis d’une étude recherchant la prévalence des facteurs de risque dans la population française entre 35 et 75 ans de 2006 à 2007. L’échantillon a été resserré à 1 527 hommes (50-75 ans) et femmes (60-75 ans) sans hypolipémiants. Parmi eux, 6,8% correspondaient aux critères de JUPITER (CRP ≥ 2,0 mg/l, LDL-C < 3,4 mmol/l, TG < 5,6 mmol/l, absence de diabète et de pathologie CV connue). Cette intéressante étude valide très largement a posteriori l’étude JUPITER et permettra aux praticiens une plus grande vigilance quant aux risques encourus par ces patients.   Syndrome aigu aortique, une mortalité de 21 % Benjamin Honton et al. (243, p 80) montrent en analysant le registre français des syndromes aigus aortiques de 2008 à 2009, qui a permis d’analyser 278 patients, une mortalité hospitalière de 21 %. Ces pathologies, bien que prises en charge par des centres de référence, restent très graves et des améliorations sont encore nécessaires.   IC, surveiller le fer Joffrey Pozzo et al. (Toulouse) [241, p 79] montrent que les insuffisants cardiaques ayant un déficit en fer (ferritine < 100 µg/l) ont des capacités fonctionnelles inférieures et plus souvent une insuffisance rénale. Les facteurs de risque de déficit martial sont l’âge et surtout le sexe féminin. Reste à évaluer le potentiel d’une supplémentation.   Arrêt du tabac : une amélioration vasculaire rapide Antoine Roux et al. (Clermont-Ferrand) [234, p 76] montrent que l’arrêt du tabac aidé de produits nicotiniques permet une amélioration du tonus vasculaire périphérique. Cette étude a comporté des évaluations de la vitesse de l’onde de pouls (VOP, reflétant la rigidité aortique) et de l’index d’amplification (AIx, reflétant la réflexion de l’onde systolique aortique). Les résultats de l’équipe montrent une amélioration de l’AIx, avec une stabilité de la VOP. Ces résultats peuvent rendre compte de l’amélioration vasculaire rapide observée lors du sevrage tabagique, même sous substituts nicotiniques.   IDM après 65 ans, plus de 10 % d’anévrysmes de l’aorte abdominale Caroline Cueff et al. (Paris) [229, p 75] ont analysé la prévalence des anévrysmes de l’aorte abdominale chez les patients admis pour IDM en phase aiguë à l’aide d’un échographe portable. La prévalence dans la population générale est faible (5,5 % des hommes après 65 ans) mais les complications aiguës sont gravissimes. Les patients admis pour IDM représentent une population à risque élevé d’AAA. Dans cette étude, ce sont 152 patients qui ont été inclus, dont 10 n’ont pas eu d’examen exploitable. La durée de l’examen fait à la suite de celui du cœur a été de 3 mn ; 5,2 % des patients ont eu un diagnostic d’AAA et même 8,7 % après 60 ans, 10,3 % après 65 ans. La recherche d’AAA est facile, prolonge peu l’échocadiographie s’avère rentable chez ces patients à risque très élevé.   CRP et syndrome de Brugada Aimé Bonny et al. [218, p 70] montrent que la CRP élevée est prédictrice d’événements cardiaques chez les patients atteints d’un syndrome de Brugada. Dans leur série de 54 patients, la CRP a été de 2,4 ± 1,42 mg/l chez les patients symptomatiques et 1,4 ± 0,92 chez les asymptomatiques (p = 0,03). En analyse multivariée, une CRP ≥ 2,0 mg/l a été une marqueur indépendant de symptômes (p = 0,004) et d’implantation de DAI (p = 0,008).   L’intérêt des « Holters implantables » dans les syncopes Antoine da Costa et al. [167, p 55] montrent qu’en cas de syncope inexpliquée par le bilan habituel (comprenant un examen électro-physiologique) associée à un BBG, l’utilisation d’un enregistreur implantable (ILR pour Implantable Loop Recorder) permet d’observer près de 22 % d’événements rythmiques sur 24 mois : 1 TV, 1 mort subite, 2 BAV du 2e degré, 8 BAV du 3e degré et 5 maladies du sinus. Il en est résulté 15 implantations de stimulateurs. L’ILR paraît donc très contributif à des diagnostics importants et est très probablement sous-utilisé.   Risque thrombo-embolique : évaluer le volume de l’OG Niall Keenan et al. (Paris) [141, p 46] montrent que le diamètre atrial gauche est un mauvais prédicteur du risque thromboembolique dans la sténose mitrale et rythme sinusal. L’évaluation du volume atrial gauche est bien meilleure, une fois indexée sur la surface corporelle ; les auteurs proposent comme seuil de décision d’anticoaguler un index de volume atrial gauche de 60 ml/m².   IM organique, état des lieux Thierry Le Tourneau et al. (Nantes) [137, p 45] montrent aussi que l’index de volume OG prédit l’évolution à long terme de l’IM organique. Au moment du diagnostic, le risque relatif d’événements adverses a été de 1,30 par incrément de 10 ml/m2 sur un suivi de 5 ans sous traitement médical supposé optimal. La survie à 5 ans a été lourdement grévée chez les patients ayant un index > 60 ml/m² (RR 2,8, p = 0,016) et le risque d’événements cardiaques : RR 5,2, p < 0,00001). La chirurgie a réduit la mortalité de 54 % (p = 0,01) et les événements cardiaques de 62 % (p = 0,0001). Après chirurgie, la dilatation OG ne s’accompagne pas d’un excès de risque. Les cardiologues devront intégrer l’évaluation de l’index de volume OG dans leur pratique.