Les Journées de l'hypertension artérielle - FLASH 2010

La prévalence des sujets traités pour une HTA, une dyslipidémie ou un diabète, dans la population des sujets âgés de plus de 35 ans, est estimée à partir de cette enquête à environ 15 millions de sujets : 11,2 millions de sujets ont une HTA (31 %), 8,3 millions ont une dyslipidémie (23,7 %) et 2,7 millions ont un diabète (7,8 %) ; 4 % de la population des sujets de plus de 35 ans, ont les 3 facteurs de risque (HTA, dyslipidémie et diabète). Parmi cette population, 31 % des hommes et 32 % des femmes suivent un traitement antihypertenseur. Le pourcentage de patients traités varie notablement avec l’âge. Ainsi, entre 35 et 44 ans, seuls 6 % des patients suivent un traitement antihypertenseur, alors que cette proportion atteint 51 % chez les 65-74 ans, et 59 % chez les patients ≥ 75 ans. Cette observation est directement liée à l‘augmentation de l’incidence de l’HTA avec le vieillissement et celle de la population âgée. En corolaire, la proportion de patients inactifs prenant un traitement antihypertenseur est de 46 % alors qu’elle n’est que de 16 % chez les sujets actifs. Les patients hypertendus sont traités par d’autres médicaments pour la prise en charge des cofacteurs de risque cardiovasculaire (hypolipémiants ou antidiabétiques oraux). Dans les tranches d’âge les plus élevées, 56 % des patients de 55 à 64 ans, 67 % des patients de 65 à 74 ans et 72 % des patients ≥ 75 ans, prennent d’autres médicaments associés à leur traitement antihypertenseur. Les problèmes de santé déclarés chez les patients prenant un traitement antihypertenseur sont essentiellement cardiovasculaires. Ainsi 17,5 % des patients déclarent avoir une maladie coronaire, 6 % d’entre eux une insuffisance cardiaque, 4,7 % un trouble du rythme, 4 % un accident vasculaire cérébral, 4 % une artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Une proportion de 39 % des hypertendus traités sont en ALD, que ce soit pour HTA sévère ou pour comorbidités, en particulier une maladie coronarienne ; 30 % d’entre eux ont une mutuelle et 1 % ont la CMU.   Quelles classes d’antihypertenseurs ? L’analyse de l’utilisation des classes pharmacologiques dans cet échantillon de patients ayant répondu à l’enquête, montre que les antagonistes de l’angiotensine II (ARA II) sont prescrits dans 42 % des cas, les diurétiques dans 39 % des cas, les bêtabloquants dans 32 % des cas, les IEC dans 24 % des cas, les inhibiteurs des canaux calciques (Ica) dans 24 % des cas. Les autres classes médicamenteuses (spironolactone, antihypertenseur central, alphabloquant, inhibiteur direct de la rénine) représentent 10 % des patients traités. Entre l’enquête de 2007 et celle de 2010, on note une réduction de l’utilisation des diurétiques et des ARA II, une stabilité de l’utilisation des bêtabloquants, des ICa et des associations fixes et une augmentation des prescriptions des IEC, probablement en rapport à l’incitation de l’assurance maladie. Sur l’ensemble, 45 % des patients sont traités par une monothérapie antihypertensive, ce qui indique que la majorité d’entre eux prend plus de 2 classes d’antihypertenseurs (33 % bithérapie, 9 % trithérapie, 13 % quadrithérapie et plus). De façon intéressante, 62 % des ordonnances ne concernent la prescription que d’un seul comprimé par jour alors même que 45 % des patients prennent une monothérapie anthypertensive, indiquant l’utilisation des combinaisons à doses fixes. Chez les patients traités par monothérapie (45 %), les ARA II arrivent en tête (30 %), suivis des bêtabloquants (29 %), des IEC (14 %), des ICa (12 %) et des diurétiques (8 %). Chez les patients traités avec une bithérapie antihypertensive (33 %), les ordonnances comportent pour 56 % d’entre elles un ARA II, pour 53 % un diurétique, pour 31 % un IEC, pour 27 % un bêtabloquant, pour 25 % un ICa, pour 5 % la spironolactone. Chez les patients ayant une trithérapie antihypertensive (9 % des ordonnances), les diurétiques arrivent en tête des prescriptions (77 %) suivis des bêtabloquants (66 %), des ARA II (63 %), des IEC (36 %), des ICa (35 %), des antihypertenseurs centraux (9 %), la spironolactone n’étant prescrite que chez 3 % des patients. Ainsi, les combinaisons d’antihypertenseurs utilisées par les médecins ne correspondent pas aux recommandations des sociétés savantes : une trithérapie antihypertensive devrait comporter un bloqueur du système rénine angiotensine ou un bêtabloquant associés à un diurétique et un ICa.   Davantage d’automesure On observe une augmentation importante du nombre d’appareils d’automesure utilisés depuis 2004. En 2010, 6,78 millions d’appareils d’automesure sont en circulation, dont 3,8 millions chez les hypertendus traités (36 %). Postel-Vinay a évalué les caractéristiques des possesseurs d’un appareil d’automesure de pression artérielle en France au cours de l’enquête FLASH. Un appareil d’automesure est possédé par 19 % de cette population de patients : 36 % dans le sous-groupe de sujets hypertendus traités (comme prenant un médicament antihypertenseur) et 11 % chez ceux sans traitement. Chez les hypertendus, 61 % des appareils sont des appareils de mesure au poignet alors que chez les non-traités, 54 % des appareils sont de type brassard huméral, alors qu’il est recommandé d’utiliser de préférence des appareils d’automesure avec un brassard huméral. Chez les hypertendus, ce sont les sujets de plus de 60 ans qui possèdent le plus grand nombre d’appareils d’automesure (41 % contre 30 % chez les moins de 65 ans). Chez 566 sujets ayant réalisé une automesure, une pression artérielle contrôlée ou normale (< 135/ 85 mmHg) est observée chez 49 % des sujets traités (chiffre stable depuis 2007 mais en forte augmentation par rapport à 2004, 38 %) et 69 % des sujets sans traitement. Chez les sujets non traités (n = 226), les situations d’hypertension (> 135 ou 85 mmHg), d’hypertension systolique isolée (≥ 135/< 85 mmHg) et d’hypertension diastolique isolée (< 135/≥ 85 mmHg) sont respectivement de 31 %, 13 % et 6 %. Dans la population de sujets non traités, environ un tiers des sujets ont un niveau tensionnel qui dépasse les valeurs seuil. Cette enquête a aussi montré qu’il reste encore un certain nombre de patients hypertendus et non pris en charge. La route reste encore longue pour la prise en charge de ces sujets.   Mesure de la pression artérielle Mourad (Bobigny) a étudié l’influence de la taille du brassard sur la mesure de pression artérielle obtenue avec un appareil électronique dédié à l’automesure chez des patients hypertendus avec une circonférence brachiale de plus de 33 cm. Cinquante-trois hypertendus ayant un index pondéral de 36 kg/m2 (extrême 25-48) ont été inclus dans l’étude. Deux séances d’automesure ont été réalisées, avec un brassard standard et un brassard large adapté au périmètre brachial. La pression artérielle moyenne en consultation était de 143/85 mmHg. Les chiffres tensionnels étaient de 141/84 mmHg et 134/80 mmHg avec le brassard standard et le brassard large respectivement. La prévalence de l’hypertension artérielle masquée et de l’hypertension artérielle blouse blanche était aussi fonction des brassards. Ainsi, l’utilisation d’un brassard large, se caractérise par une prévalence plus élevée d’hypertension blouse blanche (29,5 % contre 9,5 % pour un brassard standard), alors que ce phénomène est l’inverse pour l’hypertension masquée. En effet, la prévalence de l’hypertension masquée avec un brassard large n’était que de 4,5 % alors qu’elle est de 13,6 % avec un brassard standard. La prévalence de l’hypertension artérielle non contrôlée est de 59 % avec un brassard standard contre 38 % avec un brassard large. L’utilisation adaptée d’un brassard large réduit par 3 la prévalence de l’hypertension masquée et modifie largement les autres statuts tensionnels. L’utilisation inadéquate des brassards a un impact clinique et épidémiologique significatif. Il est nécessaire d’utiliser des brassards adaptés pour toute mesure de la pression artérielle, en particulier celle réalisée en automesure tensionnelle.