Contrôle de stimulateur défibrillateur : une surprise !

Observation Un patient âgé de 73 ans est examiné en contrôle de routine, à la troisième année après une primo-implantation pour un bloc auriculo-ventriculaire de haut degré symptomatique. Le stimulateur est un modèle double chambre Ela 233 et le programmateur dédié avec logiciel Elaview est utilisé comme normalement (figure 1). Les données de télémétrie et les mesures sont excellentes (figure 2). On entreprend de vérifier le degré de stimulodépendance. Figure 1. Programmateur dédié et la liste des boutons présentés en bas d’écran tactile, la flèche indique le bouton de la programmation temporaire. Figure 2. À l’état basal, le fonctionnement est examiné sur les tracés de surface, atrial et la chaîne de marqueurs. Le tracé de surface est affiché à l’écran du programmateur. La fonction temporaire est sélectionnée et le mode VVI à fréquence basse, 30 par minute, est appliqué (figure 3). Pour revenir aux paramètres permanents, on commande par le programmateur l’arrêt du mode temporaire. L’implant demeure en mode VVI à fréquence 30. Le retrait de la tête n’a aucun effet. On applique alors un aimant sur la loge et l’on obtient une double stimulation à fréquence magnétique. On retire l’aimant, les paramètres permanents sont rétablis. La dysfonction apparaît circonscrite au mode temporaire ; elle n'implique aucunement les autres fonctions de la programmation. Figure 3. La flèche montre l’entrée en programmation temporaire, VVI fréquence 30. On peut commander la fonction à volonté par le « Démarrer » à l’écran tactile mais pour restaurer les paramètres permanents, la commande par le bouton « Arrêter » reste sans effet. Reproductibilité de la dysfonction La procédure est répétée et l’on confirme une panne complète de la fonction « Arrêter » du mode temporaire avec le modèle examiné. Lors des examens successifs, à 1 mois puis à 12 et 18 mois, on reproduit exactement la même dysfonction du mode temporaire. Il n’y a toujours aucune anomalie dans le fonctionnement permanent du stimulateur, les mesures et données mémorisées, la réserve d’énergie, ou les autres fonctions de la programmation.   Vérification clinique et in vitro À la suite de cette observation, la fonction temporaire est vérifiée avec le même programmateur dans une série de patients examinés consécutivement pour un contrôle de routine et porteurs d'un modèle Ela 233. Aucune anomalie de la fonction temporaire n’est mise en évidence. Les paramètres temporaires sont appliqués et arrêtés sur commande sans anomalie. Le même test est appliqué à un appareil Ela 233 explanté et utilisé in vitro ; aucune anomalie n’est démontrée.   L’aimant au secours du programmateur L’inhibition transitoire de la stimulation est une fonction hautement sécurisée et la survenue d’une défaillance dans cette manœuvre est tout à fait exceptionnelle. Pour inhiber l’entraînement, la fonction temporaire est préférable à une reprogrammation des paramètres permanents. Elle offre normalement l’avantage d’un retour instantané aux paramètres à maintenir. Pour rétablir sans délai la stimulation dans le cas rapporté, l’aimant a remplacé le programmateur. La fonction temporaire met en œuvre une chaîne d'opérations qui implique le logiciel de télémétrie, l'emplacement de la tête de commande sur la loge, les fonctions de l'écran tactile et enfin la réponse des circuits électroniques de l'appareil implanté. Un éloignement de la tête de télémétrie supprime normalement aussitôt l'effet temporaire. Le fonctionnement normal de la programmation temporaire pour un modèle Ela 233 in vitro et dans une série de patients successifs montre que le matériel externe et les opérations manuelles ne sont pas en cause dans le cas observé. Dans le cas isolé décrit, la dysfonction est authentifiée par sa reproductibilité. Elle est confirmée dans les contrôles ultérieurs du modèle affecté, elle n’a pas d’incidence sur le suivi à long terme de la stimulation.