Ivabradine : l’avenir de la prise en charge de l’insuffisance cardiaque ?

Place de la fréquence cardiaque dans l’insuffisance cardiaque D’après R. Ferrari (Italie)   L’IC est la seule pathologie CV en évolution croissante depuis 25 ans : prévalence, incidence, admissions, mortalité et coûts. Le vieillissement de la population et la réduction de mortalité globale en sont en grande partie responsables. La plupart des patients ne sont pas traités de manière optimale. La FC a fait l’objet de nombreuses recherches et il a notamment été démontré que la FC est corrélée aux décompensations cardiaques et à la mortalité. La tachycardie est associée à une altération du remplissage ventriculaire, de la perfusion myocardique et à une élévation de la consommation d’oxygène. L’ivabradine qui agit en réduisant exclusivement la fréquence cardiaque ouvre ainsi de nouvelles perspectives. Elle inhibe le courant If des cellules nodales induisant l’automatisme de la FC sans affecter les autres mécanismes. Cette réduction pure de la fréquence cardiaque préserve la vasodilatation coronaire. Cela place véritablement l’ivabradine à part et la rend très séduisante dans les situations où la contractilité myocardique est altérée. Les données expérimentales et cliniques préliminaires démontrent que l’ivabradine peut ralentir le remodelage VG et améliorer la fraction d’éjection VG, en particulier en cas de cardiopathie ischémique. Les résultats de l’étude SHIFT (Systolic Heart Failure Treatment with the If Inhibitor Ivabradine Trial) sont donc très attendus.   Place de la fréquence cardiaque dans  la physiopathologie de l’insuffisance cardiaque D’après M. Böhm (Allemagne)   Le système sympathique et le SRAA sont stimulés dans l’IC et contribuent à son aggravation : remodelage, arythmies atriales et ventriculaires, tachycardie, perte de l’adaptation du débit cardiaque par la FC, dilatation des cavités. Une FC élevée est de mauvais pronostic dans l’IC, mais peut également en être la cause. La réduction de la FC améliore la fonction VG. Le coeur normal compense, jusqu’à un certain point, l'altération de la contractilité en augmentant sa FC. Le mécanisme est inversé en cas d’IC, la FC optimale étant dépassée. L’ivabradine réduit la FC au repos comme à l’effort, sans diminution de la contractilité myocardique. Elle a donc un effet bénéfique dans l’IC expérimentale : baisse des volumes ventriculaires, amélioration de la fraction d'éjection, réduction de la consommation d’oxygène, allongement de la diastole qui permet une meilleure perfusion des coronaires et du myocarde.   L’avenir de l’ivabradine dans l’insuffisance cardiaque : l’essai clinique SHIFT D’après M. Komajda (France)   Malgré les efforts pour optimiser les traitements connus, la morbimortalité reste élevée. Ainsi, l’arrivée de nouvelles approches thérapeutiques, comme la réduction pure de la FC, pourrait changer la donne. Une FC de repos élevée est corrélée à la survenue de complications dans de nombreuses pathologies cardiovasculaires, ce qui en fait un facteur de mauvais pronostique. Une réduction exclusive de la FC en plus du traitement bêtabloquant dans l’IC pourrait ainsi être bénéfique. L’étude SHIFT est un essai international, multicentrique, randomisé en double aveugle contre placebo mené chez des patients ayant une IC modérée à sévère (classes NYHA II à IV) par dysfonction systolique du VG. SHIFT devrait inclure 7 000 patients qui recevront 7,5 mg d’ivabradine ou le placebo deux fois/jour en plus des traitements recommandés dans l’IC, dont les bêtabloquants. La période de suivi durera entre 12 et 36 mois. Le critère principal combiné comprend la mortalité cardiovasculaire ou les hospitalisations pour aggravation de l’IC.   L’utilisation de l’ivabradine dans cette nouvelle indication ouvrirait une nouvelle ère thérapeutique dans l’insuffisance cardiaque. Symposium sous la présidence de Karl Swedberg (Suède) et Luigi Tavazzi (Italie)