La stimulation cardiaque : des progrès permanents

Les raffinements des sondes et des sites d’implantation   La miniaturisation du matériel se poursuit, comme le montre le test de sondes atriales et ventriculaires actives à stéroïdes de diamètre 4F unipolaires (Gadler), implantées chez 32 patients au moyen d’un cathéter. Les sondes atriales Les performances sont bonnes, mais on peut s’interroger sur la pertinence de sondes atriales unipolaires, quand la bipolarité offre une bien meilleure fiabilité de détection dans les oreillettes. Le même auteur propose la mesure continue de l’impédance de sonde lors de l’implantation, testée chez l’animal, pour affirmer la fixation effective d’une sonde à fixation active. En effet, les sondes à vis extractable/rétractable n’offrent pas de sensation de fixation effective aussi nette que le retour élastique perçu lors du vissage de sondes à vis fixes, générant parfois des doutes sur la qualité de fixation sur le myocarde. Partant de ce constat, Giudici a comparé plus de 5 500 sondes actives de ces deux types, sans observer de différence significative en termes de déplacement, observé dans moins de 1 % des cas entre les mains d’implanteurs expérimentés. De nouvelles sondes Avec des oreillettes pathologiques requérant des sensibilités de détection atriales de plus en plus élevées, la détection de télé-onde R sur le canal atrial était devenue un problème gênant, source de faux diagnostics d’arythmie atriale et de commutations de mode inappropriées. Ce problème a conduit à réduire l’écart interélectrodes des sondes atriales bipolaires, à 10 mm actuellement, mais Lotze présente un nouveau modèle de sonde avec un espacement encore plus réduit (1,1 mm) : les performances de cette sonde, testée chez 81 patients, étaient satisfaisantes à court terme en détection et stimulation. Choudhuri montre qu’il est possible d’implanter des sondes par navigation électromagnétique, 46 sondes atriales ou ventriculaires ayant été positionnées ainsi sur des chiens, l’objectif étant d’éviter le recours à la fluoroscopie bien qu’environ une minute d’acquisitions radiologiques soit nécessaire avant la procédure... La stimulation sans sondes Peut-on envisager la stimulation sans sondes, par ultrasons ? Lee aborde ce sujet par le biais de la fenêtre acoustique thoracique utilisable, déterminée par échocardiographie, qui s’étend sur 1,2 à 6,1 cm, entre les 4e et 6e espaces intercostaux, et selon la position du patient. De rares abstracts s’intéressent au site de stimulation atriale, comme la zone postéroseptale de l’OD pour une stimulation vagale via des ganglions plexiques inféro-droits (Bianchi), afin d’influer sur la conduction nodale. Sankaranarayanan a évalué le coût d’une stimulation bi-atriale qui, sur une population réduite de 31 patients, serait plus économique qu’une stratégie de stimulation associée à une ablation de la jonction atrio-ventriculaire, avec 4 fois moins de journées d’hospitalisation et 2 fois moins de cardioversions électriques lors du suivi. À l’étage ventriculaire, une nouvelle voie de stimulation physiologique est proposée : la stimulation hisienne ou para-hisienne (figure 1). Ces sites de stimulation peuvent en théorie permettre de conserver des QRS fins ou de ne pas dégrader significativement les paramètres de conduction ventriculaire, tout en évitant de recourir à la programmation de délais auriculoventriculaires très longs, non physiologiques, pour préserver la conduction spontanée. L’intérêt potentiel est évident chez des patients avec indication de stimulation, dysfonction ventriculaire mais sans indication de resynchronisation, et avec une conduction suffisamment altérée pour anticiper une stimulation ventriculaire fréquente. Figure 1. Patient avec PR très long, QRS élargis (partie gauche du tracé) et bloc AV de haut degré paroxystique symptomatique, sans indication de resynchronisation atriobiventriculaire. La stimulation para-hisienne (partie droite du tracé) permet de ne pas accentuer la désynchronisation ventriculaire électrique, tout en restaurant une synchronisation auriculoventriculaire physiologique. Chez 113 patients (Zanon), la stimulation hisienne a pu être réalisée avec une sonde à vis positionnée à l’aide d’un cathéter orientable, au prix de 4 tentatives en moyenne, d’une onde R de faible amplitude (2 mV), d’un seuil de stimulation élevé (3 volts), mais sans taux de déplacement anormal sur 14 mois de suivi. Occhetta trouve des résultats superposables chez 316 patients, en comparant les seuils de stimulation et l’amplitude de l’onde R selon le positionnement au niveau du faisceau de His (2,2 V et 3,4 mV), en para-hisien (1,3 V et 6,9 mV) ou dans l’infundibulum pulmonaire (0,8V et 11 mV). Au plan mécanique, Pastore a comparé les données échographiques pré- et postopératoires de synchronisation mécanique ventriculaire de 191 patients : la stimulation hisienne ou depuis la partie septale de la chambre de chasse ventriculaire droite, apparaît supérieure à la stimulation para-hisienne, elle-même plus performante que la stimulation ventriculaire droite apicale ou au niveau de la paroi libre de la chambre de chasse ventriculaire droite (figure 2). Figure 2. La stimulation à partir du plancher VD (A) ou de la chambre de chasse (B) ne donnent pas le même aspect ECG et ont également des conséquences hémodynamiques différentes. Zanon présente une comparaison intra-patient (n = 22), randomisée en cross-over, de 3 mois de stimulation hisienne ou à l’apex VD chez des patients à QRS fins. Les différents indices mécaniques testés et le degré de régurgitation mitrale sont nettement en faveur de la stimulation hisienne, plus physiologique.   De l’utilisation des capteurs pour une meilleure hémodynamique Dans les syncopes vaso-vagales, Occhetta rapporte le suivi à 3,5 ans de 26 patients implantés d’un stimulateur double chambre avec asservissement à la contractilité (DDD-CLS). Bien que non randomisé, ce travail est en faveur d’un effet bénéfique de la stimulation CLS avec un taux de syncope réduit de 6,5/patient avant l’implantation à 0,5/patient après pose du stimulateur. Le même mode DDD-CLS a fait l’objet d’une analyse de performance intra-patient en tant que capteur d’asservissement dans l’étude CLEAR (Abi-Samra) comportant 471 patients. Chez ceux stimulés plus de 80 % du temps en DDD-CLS et DDDR, le mode CLS démontre une performance supérieure d’environ 11 % à un accéléromètre lors de tests de la vie courante. Autre type de capteur, l’impédance transvalvulaire qui varie au long de la systole VD et permet, selon Occhetta, d’identifier un défaut de capture ou une surdétection ventriculaire avec une sensibilité et une spécificité parfaites à cela près que le signal n’est utilisable que dans 78 % des cas. Toujours pour le contrôle de capture, mais cette fois à l’étage atrial, Sperzel présente une nouvelle méthode d’analyse de la morphologie de la réponse évoquée, nécessitant une stimulation atriale de secours après l’impulsion testée, et dont l’intérêt est d’obtenir un signal utilisable dans presque 100 % des cas, quelle que soit la sonde atriale, à faible comme à haute polarisation d’électrode.   Le Graal ? Les algorithmes de préservation de la conduction AV Ces dernières années ont vu fleurir nombre d’algorithmes plus ou moins sophistiqués ayant pour objet d’éviter de stimuler les ventricules. En évitant une stimulation mono-ventriculaire droite potentiellement délétère, on vise un bénéfice hémodynamique. Le prix à payer est l’acceptation de délais auriculo-ventriculaires parfois non physiologiques (figure 3 A et B). Figure 3 (A). Algorithme de préservation de la conduction auriculoventriculaire spontanée. Un PR très long et des accès de bloc AV du second degré sont « normalement » autorisés pour éviter de stimuler les ventricules. 3 (B). (même patient que figure 3 [A]). La persistance des troubles de conduction contraint malgré tout à la délivrance d’une stimulation monoventriculaire droite responsable de QRS élargis. En clair, on autorise une désynchronisation auriculo-ventriculaire plus ou moins marquée pour éviter de créer une désynchronisation ventriculaire par la stimulation VD. L’étude VIP (Hanna) a inclus 134 patients avec « conduction auriculo-ventriculaire intacte », dont 60 % avec dysfonction sinusale, randomisés en deux phases de 3 mois, avec ou sans activation de l’algorithme VIP. Dans les phases où l’algorithme était activé, une baisse de 74 à 88 % du taux de stimulation ventriculaire a été observée, ce taux restant cependant non négligeable (17 à 19 %) pour des patients avec « conduction AV normale ». Wiegand communique des informations concordantes en constatant, avec le mode AAI-SafeR (étude SAVE-R), une incidence de bloc auriculo-ventriculaire intermittent de 75 % chez 106 patients sans trouble de conduction AV connu à l’implantation. Les travaux de Prakash arrivent à des conclusions comparables avec des épisodes de bloc AV paroxystique asymptomatique chez 53 % des individus à conduction AV intacte, et chez 87 % de ceux appareillés pour trouble de conduction AV intermittent, le taux de stimulation ventriculaire variant, selon l’indication initiale, de 2,4 à 24 % en mode AAISafeR. Mabo, au travers de l’étude EVOCAVDS, démontre l’incidence élevée d’inadaptations de l’intervalle PR à l’effort (60 % des cas) chez 79 patients appareillés pour dysfonction sinusale, surtout lorsqu’un algorithme d’overdrive atrial avait été activé, après tirage au sort, en complément du mode AAISafeR.   En pratique Les troubles de conduction AV latents sont fréquents chez des patients à conduction apparemment intacte ou subnormale et sont entre autres favorisés par les anti-arythmiques, l’effort, un algorithme d’asservissement de fréquence ou d’overdrive atrial.   En complément des algorithmes Le réglage du délai auriculoventriculaire nécessite généralement le recours à l’échographie lorsqu’on veut optimiser le résultat hémodynamique de la stimulation. Miki a comparé cette méthode au phonocardiogramme chez 20 patients. Il montre que le délai AV optimal peut être déterminé simplement par l’analyse de l’amplitude de B1 au phonocardiogramme, avec un coefficient de corrélation de 97 % avec l’évaluation échographique. Nagamoto a testé l’overdrive atrial chez 6 patients à fonction ventriculaire gauche normale souffrant d’apnées du sommeil centrales. Apnées (2,8 vs 6,9) et hypopnées (4,9 vs 8,8) centrales ont été moins fréquentes avec l’overdrive, les épisodes d’apnées obstructives n’ayant pas été diminués significativement. Sinha, chez 17 patients avec apnées obstructives ou mixtes et fractions d’éjection abaissées, n’a pas observé d’effet favorable de l’overdrive atrial sur les troubles du sommeil.   Prise en charge des complications   Un bénéfice de l’anticoagulation L’implantation de stimulateurs ou défibrillateurs sans interruption d’un traitement anticoagulant préalable est dorénavant de pratique courante ; Silva laisse entrevoir un bénéfice annexe à l’anticoagulation car, selon son étude portant sur 101 patients, un traitement anticoagulant prolongé 6 mois après l’intervention réduirait de 22 % le risque de sténose ou de thrombose veineuse lié aux sondes. Complication grave, l’infection du matériel de stimulation nécessite une antibiothérapie de préférence adaptée au germe incriminé. Golzio a comparé hémocultures, prélèvement de la loge d’implantation et culture du fragment distal de sonde extraite, cette dernière s’avérant plus spécifique dans l’identification du germe et le diagnostic positif d’infection. Infection rime en règle générale avec extraction du matériel implanté. Trois communications traitent de larges séries d’extractions de sonde : Kennergren rapporte 1 032 extractions chez 648 patients avec un taux de succès complet de 96,7 % (60 % des sondes étant extraites par laser) et 0,9 % de complications graves ; Marijon collige une série de 376 sondes avec une extraction complète de 89,2 % ; enfin, Bongiorni présente 2 099 sondes avec extraction complète pour 98,3 % d’entre elles et 0,66 % de complications majeures. Pour finir, un mot sur le feuilleton très médiatique initié il y a un an sur les interactions potentielles entre des lecteurs MP3 (Ipods) et les stimulateurs ou défibrillateurs : Stevenson a soumis à divers tests 25 patients et n’a pas retrouvé de perturbation significative, si ce n’est une interférence télémétrique sans conséquence clinique. Un soulagement pour les mélomanes appareillés...   En pratique La stimulation cardiaque n’est pas figée. Son évolution technologique est stimulée par celles nécessitées par la resynchronisation cardiaque et la défibrillation implantable.