L'écho 3D : une dimension qui va croissante

Contraste L’étude OPTIMIZE-trial confirme la pratique quotidienne, à savoir que l’utilisation de produit de contraste (en l’occurrence le Definity®) en bolus, lors d’échocardiographie de stress, améliore significativement la valeur diagnostique de l’examen. L’objectif de cette étude n’était pas d’étudier la perfusion mais seulement d’opacifier la cavité pour une meilleure visualisation de l’endocarde. Pour continuer sur le contraste, plusieurs auteurs ont proposé de coupler l’injection d’un bolus de contraste à une imagerie 3D pour démontrer la valeur diagnostique, l’excellente reproductibilité de cette approche pour ce qui concerne la mesure des volumes et des fractions d’éjection au cours du temps. Quelques abstracts font état de l’étude de la perfusion myocardique lors d’échocardiographies de stress. La faisabilité paraît particulièrement bonne, y compris en utilisant le contraste en bolus et non en perfusion continue, tel que classiquement proposé. Ces quelques abstracts demeurent assez marginaux et ont été menés sur de petites séries de patients.   Le 3D Il est proposé dans l’échocardiographie de stress, pour l’évaluation des fuites mitrales et l’étude des asynchronismes mais c’est surtout dans la mesure de la fraction d’éjection que les résultats proposés sont les plus concordants et convaincants (figure 1). Figure 1. Exemple d’une imagerie triplan avec produit de contraste pour opacification cavitaire. Ce type d’imagerie est utilisable en échocardiographie de stress améliore la fiabilité de l’échocardiographie pour la mesure des volumes et des fractions d’éjection. L’indication, en particulier de défibrillateurs sur des critères de fraction d’éjection, a conduit les échocardiographistes à démontrer la fiabilité du 3D comparativement aux autres modalités d’imagerie que sont l’IRM, la scintigraphie ou plus rarement le scanner.   L’échocardiographie de stress Congrès après congrès, ce thème suscite toujours de nombreuses communications. Nos collègues anglais (Jeetley et al.) ont mené une analyse médico-économique à propos de 433 patients admis en urgence pour syndrome douloureux thoracique et qui ne répondaient pas aux critères de syndrome coronarien aigu à haut risque. L’étude a évalué la place de l’épreuve d’effort et celle de l’échocardiographie de stress. La conclusion est à la faveur de l’échocardiographie de stress qui coûte moins cher in fine que la stratégie consistant à commencer les explorations par une épreuve d’effort.   Étude des déformations régionales De nombreux travaux ont étudié les déformations régionales (strain) et en particulier le 2D-strain (technique utilisant la technique du speckle-tracking développé par General Electric) (figure 2). Figure 2. Exemple de 2D-strain, sur la même image, pour la même région d’intérêt, il devient possible d’étudier très rapidement la fonction contractile dans le sens radial et le sens longitudinal. - Pour n’en retenir qu’un, Migrino et coll. ont rapporté les résultats d’une expérimentation menée chez le rat. Ils démontrent que la contractilité régionale s’altère significativement dans la zone nécrosée après ligature de l’interventriculaire antérieure, mais aussi dans la zone à risque et même dans les segments myocardiques non vascularisés par l’interventriculaire antérieure (figure 3). Ainsi, l’étude du strain radial permet de définir la zone ischémique, d’apprécier l’impact de la revascularisation mais aussi de pointer l’anomalie globale de fonction myocardique qui accompagne une ischémie myocardique pourtant segmentaire. Figure 3. Résultats du travail expérimental de Migrino et al. démontrant l’intérêt du 2D-S et en particulier du Strain radial pour l’étude de la contractilité régionale dans un modèle d’occlusion coronaire. - Citons aussi le travail de Y.- Ch Wang et coll. (Tapeï, Taiwan) qui ont étudié 60 patients hypertendus ayant une symptomatologie fonctionnelle évoquant le diagnostic d’insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée. Ils ont réalisé chez ces patients des échocardiographies d’effort pour reproduire la symptomatologie fonctionnelle et ont alors observé que celle-ci s’associe à une aggravation d’un asynchronisme intraventriculaire gauche observé au repos mais qui se majore nettement à l’effort. L’asynchronisme intraventriculaire gauche était évalué en utilisant les délais (début de QRS – pic systolique en Doppler tissulaire). - D’autres travaux, en particulier émanant d’Arita et coll. (Atlanta) démontrent sur un modèle animal que les deux paramètres d’asynchronisme intraventriculaire gauche les plus robustes sont le strain radial et le strain circonférentiel mesurés en utilisant la technique du 2D-strain (mieux que le TM, mieux que le Doppler pulsé, mieux que les vélocités en Doppler tissulaire). - Un travail du Johns Hopkins Hospital (Baltimore) a rapporté l’intérêt du Doppler tissulaire dans le diagnostic de la dysplasie arythmogène du ventricule droit. L’échocardiographie conventionnelle est, dans cette indication, très souvent mise en défaut ; à l’inverse l’étude des vitesses mais, mieux encore, l’étude des déplacements et déformations régionales permet de mettre en évidence une altération nette des déplacements ou contractions régionales chez les patients porteurs de dysplasie par rapport aux ventricules droits morphologiquement identiques mais fonctionnellement normaux (groupe témoin).   La fibrillation atriale - Un travail de la Mayo Clinic à propos de 4 618 patients rapporte que, dans la population des patients hospitalisés pour un accès de fibrillation atriale, le facteur pronostique le plus pertinent en analyse multivariée est le diamètre de l’oreillette gauche en TM couplé à la mesure de la fraction d’éjection en Simpson. - Par ailleurs, un premier travail de Philadelphie a montré que le traitement de la fibrillation atriale par ablation endocavitaire permet un remodelage atrial favorable avec une diminution des volumes et une amélioration de la fraction d’éjection atriale, même après 12 mois de suivi. En revanche, cet effet très bénéfique de l’ablation n’a pas été corrélé au risque de récidive ou non de fibrillation atriale. - Un autre travail de la même équipe rapporte que, lors de l’ETO pré-choc électrique externe pour réduire une fibrillation atriale, il peut être pertinent de mesurer le diamètre des ostia des veines coronaires. En effet, si le diamètre d’une veine coronaire est > 17 mm, il y a un risque significatif de récidive de fibrillation atriale à l’issue du choc. À propos de 76 patients (suivi 120 jours), le diamètre d’une veine pulmonaire > 17 mm était un marqueur de risque indépendant de récidive de fibrillation atriale ; il a été observé : 53,8 % de récidive dans le groupe > 17 mm contre 23,5 % de récidive chez les patients n’ayant pas de dilatation des veines pulmonaires (p < 0,01).