L’HTA : un problème de santé publique toujours d’actualité

Le Pr S. Laurent a souligné que l’ESH Survey regrettait un contrôle tensionnel insuffisant en Europe, alors même que l’intensification des traitements antihypertenseurs et l’obtention des objectifs tensionnels sont associés à une réduction considérable des événements CV majeurs, comme l’a démontré le récent registre canadien de Campbell. Le Pr Redon a souligné le problème de l’inertie thérapeutique, ainsi que la surestimation par les médecins de leurs résultats concernant le contrôle tensionnel de leurs patients, ce qui participe à cette inertie.   Les associations thérapeutiques   Les associations antihypertensives sont fréquemment nécessaires chez les patients à risque CV élevé, qui justifient des objectifs tensionnels bas. Il faut agir plus précocement et de façon intensive. Les associations fixes ont l’avantage, par rapport aux associations libres, d’améliorer l’observance des patients et diminuent les effets indésirables doses-dépendants de certaines classes. Ainsi, l’adjonction d’un AAII diminue la prévalence des OMI lors d’un traitement par inhibiteur calcique.   Le choix de l’association doit être patients-dépendants. En termes de protection CV, la récente étude ACCOMPLISH a objectivé une réduction du risque relatif des événements CV majeurs sous association bloqueurs du SRA/inhibiteurs calciques vs bloqueurs du SRA/diurétiques chez les patients dont le risque CV était élevé. Au-delà du choix de la classe thérapeutique se pose le choix de la molécule au sein de la ou des classes antihypertensives choisies.   Le Pr Kreuz, pharmacologue, illustre cette problématique en montrant les structures moléculaires différentes selon les AAII, avec une traduction pharmacologique (affinité supérieure de l’olmesartan au telmisartan pour les récepteurs AT1-étude FABIA) qui a une conséquence sur l’efficacité clinique, c’est-à-dire sur la baisse tensionnelle et notamment la charge tensionnelle nocturne diminuée de façon plus importante par l’olmesartan.   Ces propriétés sont retrouvées avec l’association olmesartan/amlodipine qui permet d’atteindre les objectifs tensionnels par rapport à l’intensification des monothérapies.   Quelle méthode de mesure ?   Le Pr Parati a rappelé toute la valeur de l’automesure tensionnelle, bien validée par un consensus international récent. La MAPA a une valeur pronostique encore supérieure (étude SEGA) en raison de l’évaluation de la charge tensionnelle nocturne, ainsi que l’a objectivée l’étude SYSTEUR.   L’étude AZTEC a utilisé la MAPA et a montré une baisse de 21,4 mmHg de la composante systolique et de 12,7 mmHg de la PA diastolique par rapport à l’état basal avec l’association olmesartan/amlodipine, avec respect du cycle nycthéméral. Cette baisse importante de la PA s’accompagne d’un excellent profil de tolérance de l’association, garant d’une bonne observance.   Vers de nouvelles recommandations   Le Pr Schmieder a levé, en partie, le voile sur les prochaines recommandations de l’ESH, dont la publication est prévue pour novembre 2009 (www.eshonline.org). La publication de nouvelles études justifie la mise à jour de ces recommandations. L’étude ONTARGET n’est pas en faveur de l’association IEC/AAII en première intention compte tenu de l’absence de bénéfices CV additionnels par rapport à un AAII ou à un IEC en monothérapie avec un profil de tolérance défavorable de l’association IEC-AAII. Parmi les associations, chez les patients à haut risque CV, l’étude ACCOMPLISH, comme nous l’avons vu, est en faveur de l’association bloqueurs SRA-inhibiteurs calciques versus SRA-diurétiques chez les patients âgés. Enfin, l’étude HYVET avait montré un bénéfice sur la mortalité totale par un effet presseur-dépendant.   Rappelons pour terminer, la courbe en J chez les patients coronariens avec un seuil inférieur qui se situe à 120/70 mmHg. La baisse de la PA doit donc être proportionnelle à la PA initiale, ce qui se produit avec l’association olmesartan/amlodipine.   En pratique   Traiter tôt et de façon intensive, en utilisant les associations. Parmi les associations, le choix doit être patients-dépendants. Un bon profil de tolérance d’une association améliore l’observance. La baisse doit être adaptée à la PA initiale afin de ne pas être inférieure à 120/70 mmHg chez les patients coronariens ou à haut risque CV. D’après un symposium des laboratoires Daiichi-Sankyo et Menarini