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Optimiser le traitement de sortie du coronarien Grâce à des méga-registres canadiens, les auteurs vérifient les prescriptions des patients coronariens à leur sortie d’hôpital, l’amélioration des prescriptions par rapport aux recommandations et le bénéfice éventuel sur la survie des patients. Un registre portant sur plus de 6 800 patients entre 1999-2001 puis entre 2002-2003 sert de base à ce travail. Sur cette période, les 4 classes « piliers » de l’ordonnance de sortie (AAP, statines, bêtabloquants, IEC) ont vu leur prescription s’améliorer, passant de 28 % dans la première période à 58 % dans la seconde. Les facteurs associés à une moindre prescription de la quadrithérapie du coronarien étaient l’âge avancé, le sexe féminin, une insuffisance cardiaque préalable et une revascularisation chirurgicale pendant l’hospitalisation. Après ajustement sur les principales variables cliniques, les patients qui reçoivent les bons traitements ont une mortalité plus basse à 1 an : OR 0,54 [IC 95 % 0,36-0,81 p = 0,003]. Il peut paraître étonnant que les traitements devenus incontournables soient encore aussi peu prescrits. Les 58 % de bonnes prescriptions atteints durant la seconde période qui s’achève en 2003, date à laquelle les recommandations sur la quadrithérapie étaient déjà bien fixées, montrent qu’il y a encore du chemin à faire… outre-Atlantique. Gageons, en effet, que nous faisons mieux en France.     Tests d'agrégation plaquettaire et pronostic des patients coronariens On sait depuis quelques années qu’une relation existe entre ce qui peut définir actuellement une résistance de la réponse biologique aux antiagrégants plaquettaires (AAP) et la survenue d’événements cardiovasculaires. Voici un nouveau travail qui va dans ce sens. Cette étude monocentrique prospective a évalué la réponse aux antiagrégants plaquettaires (par le PFA-100) en tant qu’élément prédictif d’événements chez des coronariens stentés. Chez 612 coronariens stables et instables, une agrégabilité plaquettaire a été mesurée après au moins 12 heures de traitement par aspirine (100 à 300 mg/j) + une dose charge de clopidogrel (300 à 600 mg puis 75 mg/j). Un patient sur cinq n’était pas un bon répondeur aux AAP. À 1 an, les répondeurs présenteront un événement dans 7,6 % des cas versus 18,7 % chez les non-répondeurs. La non-réponse aux AAP multiplie par plus de 2 le risque de survenue d’un événement à 1 an ! Si ce concept de résistance aux AAP prend de plus en plus d’importance, il n’existe cependant à ce jour pas de test facile, reproductible et standardisé qui permette une application en routine. En tout cas, cela pourrait nous servir à sensibiliser les biologistes qui ne le sont pas encore.   Chez le diabétique après thrombolyse pour un IDM, le bénéfice de l'HBPM serait plus important que celui de l'HNF Ce travail est l’analyse d’un sous-groupe de patients diabétiques qui ont été inclus dans l’étude EXTRACT-TIMI 25. Parmi les 20 000 patients de cette étude, plus de 3 000 étaient diabétiques. Chez ces patients diabétiques présentant un IDM thrombolysé et chez lesquels la randomisation portait sur HNF 48 h ou HBPM 8 jours, les patients traités par l’enoxaparine s’en sortent mieux, avec : une baisse de la mortalité 9,5 vs 11,8 % (RR 0,81) ; moins de décès et de réinfarctus 13,6 vs 17,1 % (RR 0,80) et moins de décès/réinfarctus/ revascularisation en urgence 16 vs 19,7 % (RR 0,81). Là aussi un surrisque hémorragique se dessine, 2,6 vs 1,6 % (RR 1,63). Mais lorsque l’on cumule les bénéfices sur les événements thrombotiques et le risque de saignement, on retrouve 14,8 % d’événements avec les HBPM vs 18 % pour l’HNF [RR 0,83 ; IC95% 0,70-0,97]. Après thrombolyse pour IDM, les HBPM seraient donc plus efficaces, en particulier chez les diabétiques.   Anti-inflammatoire chez un coronarien prenant de l'aspirine, faut-il préférer un inhibiteur de la cox-2 à un AINS ? La question peut surprendre étant donné tout ce qui a pu être dit sur ce thème. Mais la réponse du Lancet est encore plus surprenante. L’auteur, qui est rhumatologue, reprend toutes les études sur le thème et analyse le risque des anti-cox 2, celui des AINS mais aussi le risque hémorragique en particulier gastro-intestinal des deux et l’association des anti-inflammatoires avec l’aspirine. • Si les anti-cox 2 ont été incriminés dans la survenue d’effets indésirables coronariens, c’est quand ils étaient prescrits à forte dose. En reprenant toutes les études et à condition que les doses d’anti-cox2 soient faibles (< 25 mg de rofécoxib), le risque cardiovasculaire est identique, voire inférieur à celui des AINS comme le diclofénac. • L’idée que l’association de petites doses d’aspirine puisse protéger nos coronariens ne vient certes pas d’études contrôlées mais est retrouvée dans des études cas-témoins où l’association anti-cox 2 + aspirine était favorable sur le plan cardiaque alors que l’association AINS + aspirine ne l’était pas, voire était délétère, l’ibuprofène étant connu pour annuler l’effet de l’aspirine (il s’en est suivi d’ailleurs une « alerte » de la FDA en septembre 2006 concernant l’association de ces deux traitements). • Enfin, sur le plan gastrique, différentes études endoscopiques ont montré que l’apparition d’une lésion gastrique si elle est plus importante avec un anti-cox-2 qu’avec un placebo (RR 1,8) est moindre avec un anti-cox2 qu’avec un AINS (RR 0,30) et cette différence reste vraie quand les patients prennent aussi de l’aspirine (RR 0,47)… Les anti-cox-2 à faible dose associés à l’aspirine seraient le meilleur anti-inflammatoire chez le coronarien.     Que répondriez-vous à la question : "Docteur, quel est mon risque de décès par une nouvelle embolie pulmonaire ?" chez un patient traité par AVK pour une TVP ou une EP, et chez lequel vous voulez arrêter l'AVK ? Voilà une belle question que nos patients nous posent parfois. Si on connaît le risque de récidive de la maladie thromboembolique après arrêt des AVK (environ 2 % par an lorsque le premier épisode était provoqué et environ 5 % par an lorsqu’il ne l’était pas), il faut pouvoir traduire cela en termes de risque de décès. Les auteurs (une liste impressionnante) ont suivi une cohorte de plus de 2 000 patients : 1 450 avec TVP, 310 avec une EP traitée en moyenne 6 mois (de 3 à 39 mois). La durée du suivi est de 54 mois (1 à 120 mois). Le risque annuel de décès par EP chez des malades ayant été traités par AVK pour un premier épisode et chez lesquels on arrête le traitement est de 0,19 à 0,49 pour 100 patients/an. Cette information devrait nous aider à prendre une décision dans les cas difficiles…avec de l’autre coté de la balance le poids du risque de décès par saignement.     Après thrombolyse pour un IDM : HNF ou HBPM ? Pour répondre à cette question, les auteurs ont analysé huit essais randomisés sur ce thème. Ainsi, 13 940 patients ayant reçu une HBPM après thrombolyse contre 13 818 ayant reçu une HNF forment les groupes comparés. Les essais randomisés pris en compte sont HART II, ASSENT Plus, ASSENT 3 Plus, ENTIRE-TIMI 23, ASSENT 3, Extract-TIMI 25 et les essais de Baird et de Wang. Les thrombolytiques utilisés étaient le tPA dans deux essais, le TNK dans trois essais, l’urokinase dans un essai et la SK dans un dernier essai. Cinq études ont utilisé l’enoxaparine, une la daltéparine et une autre une HBPM qui n’est pas sur le marché en France. La durée du traitement HBPM variait de 48 h à 8 jours. L’aspirine était prescrite à la dose minimum de 150 mg/j dès le début, sauf dans une étude. Les conclusions sont que l’utilisation d’HBPM est associée à : • une tendance à une moindre mortalité : 6,6 vs 7,2 % [OR 0,92 ; IC95% 0,84-1,01 ; p = 0,08] ; • une réduction significative des réinfarctus : 3,2 vs 4,8 % [OR 0,65 ; IC95% 0,58-0,64 ; p < 0,001] ; • mais aussi à un surrisque hémorragique : 2,4 vs 1,8 % [OR 1,37 ; IC95% 1,16-1,61 ; p < 0,001]. Il faudra probablement réévaluer les deux héparines à l’ère actuelle où tous les patients reçoivent aussi 300 mg de clopidogrel…     Maladie thromboembolique veineuse à haut risque d'événement artériel : Sorensen transforme l'essai de Prandoni P. Prandoni avait déjà publié des travaux subodorant que les patients ayant présenté une TVP ou une EP sont à haut risque d’athérome artériel. Sorensen a repris les données des registres danois qui colligent la quasi-totalité des hospitalisations dans ce pays. Grâce à ces données, qui permettent un suivi sur 20 ans, le devenir de plus de 25 000 patients ayant présenté une TVP et autres 17 000 patients ayant présenté une EP est étudié. Les auteurs prennent soin de ne considérer que des TVP/EP sans antécédents vasculaires artériels. In fine, durant la première année qui suit une TVP, le risque d’IDM augmente de 60 %, celui d’AVC augmente par un facteur 2,2. Après une EP, le risque annuel d’accident cardiovasculaire est multiplié par 2,6. Le risque d’IDM est multiplié par 2,6 et celui des AVC par 3. Bizarrement le risque diminue ensuite sans s’éteindre puisqu’il reste augmenté de 26 % après une TVP et de 31 % après une EP. Ce risque est à peu près équivalent, que l’épisode thromboembolique veineux soit spontané ou provoqué. Après un événement thrombo-embolique veineux, le risque annuel d’accident cardiovasculaire est sensiblement augmenté.     Absence de concordance des tests d'agrégation plaquettaire Dans ce travail, les auteurs ont mesuré l’incidence de la résistance à l’aspirine avec trois tests différents, chez 191 coronariens stables prenant 250 mg d’aspirine par jour : le temps de saignement, le PFA-100, la mesure du 11-déhydrothromboxane B2 dans les urines. En suivant les recommandations de chacun des fabricants des trois tests, la prévalence de cette résistance est très différente. Si l’on considère le résultat du temps de saignement, 15,7 % des sujets sont résistants, 20 % si l’on considère le PFA-100 et 24 % avec la mesure des métabolites du TX dans les urines. Le plus ennuyeux est que 3 patients seulement (1,6 %) sont définis comme résistants aux trois tests à la fois. Par exemple, sur les 47 patients définis comme résistants à l’aspirine en mesurant le thromboxane urinaire, 10 sont aussi résistants avec le PFA-100 (donc 37 parmi les 47 ne sont pas reconnus comme résistants avec le PFA-100) et 3 seulement de ceux qui sont résistants avec les deux précédentes méthodes le sont aussi si on prend en compte le temps de saignement. Les trois tests sont discordants et nous devrons progresser dans ce domaine.