Pour notre pratique au quotidien

La notion de saignements en tant que marqueurs de gravité majeure d’un syndrome coronarien Si l’objectif évident d’un antithrombotique est de diminuer les événements thrombotiques, ce bénéfice attendu ne peut s’envisager à n’importe quel coût hémorragique. Ce travail remet l’accent sur la gravité de la survenue d’une hémorragie dans le contexte d’un syndrome coronarien. Après angioplastie coronaire, une dizaine d’études ont démontré l’impact très négatif de la survenue d’un saignement. Dans l’étude de Kinnaird, sur 10 900 patients, la survenue d’une hémorragie multiplie le risque de décès par un facteur 3,5 ; dans l’étude ACUITY, portant sur plus de 13 800 patients, ce risque de décès est multiplié par 7,5 (!) et le même sur-risque approche 10 dans la cohorte de Doyle. La métaanalyse de toutes les données montre que, si le taux de mortalité des patients pris en charge pour un syndrome coronarien est de 0,6 % lorsqu’aucun saignement ne vient compliquer l’affaire, il passe à 7,5 % dès lors qu’une complication hémorragique survient (p < 0,001). Même les saignements au point de ponction ne doivent pas être considérés comme anodins puisqu’on les retrouve corrélés à un sur-risque de décès multiplié par 9,96 ! La transfusion sanguine n’est pas la panacée puisqu’elle aussi est corrélée à un sur-risque de mortalité qui va de 2 à plus de 8. Heureusement, le critère hémorragique est de plus en plus considéré dans les essais récents testant de nouveaux antithrombotiques. Mais le message est clair : un saignement qui survient lors d’un syndrome coronarien est un fort marqueur de mauvais pronostic.   Faut-il utiliser les tests d'agrégation plaquettaire et lesquels ? Dans cette étude POPULAR (Platelet function assays predict clinical outcomes in clopidogrel pretreated patients undergoing elective PCI), les auteurs néerlandais ont essayé de répondre à la question : quel test peut aider à prédire au mieux les événements cliniques chez les patients stentés ? Sept tests ont été comparés : l’agrégométrie LTA, VerifyNow pour P2Y12, Plateletworks, Impact-R, Impact-R ADP, PFA 100, Innovance PFA P2Y. Les tests LTA et Impact-R se faisaient au laboratoire, tandis que les autres se faisaient au lit du malade. Au total, 1 069 patients stentés ont bénéficié des 8 tests (2 doses différentes d’ADP pour les tests d’agrégométrie LTA). L’end-point essentiel s’intéressait au critère composite décès, IDM, AVC, thrombose de stent à 1 an. L’étude s’intéressait aussi à la sécurité d’emploi à 1 an et en particulier aux événements hémorragiques. Les patients ont en moyenne 64 ans, 74 % sont des hommes, 18 % sont diabétiques, 11 % des fumeurs ; 36 % ont reçu un stent nu seul ; 57 % un stent pharmaco-actif et 7 % les deux. La première nouvelle est qu’alors que les tests LTA, VerifyNow, Innovance et Plateletworks (non commercialisé) montrent une valeur prédictive à 1 an, Impact-R et PFA-100 n’en montrent pas ! Pour chaque test, le seuil qui distingue les patients à risque de ceux qui ne feront pas d’événements est déterminé. Le meilleur des tests (ou le moins mauvais) s’avère être Verify Now avec un cut-off de PRU à 236. L’autre nouvelle est qu’en revanche, aucun des tests n’est prédictif de la survenue d’un saignement.     Quitte à faire une embolie pulmonaire, vaut-il mieux être hospitalisé un week-end ou en semaine ? La même question avait déjà été posée pour les SCA. La réponse était claire : quitte à faire un angor instable ou un infarctus ST+, il vaut mieux être hospitalisé en semaine. Pensez vous que la chose soit identique pour l’EP ? Oui. Lorsqu’on compare la survie à court terme de 12 000 EP hospitalisées en semaine et de 3 000 autres hospitalisées le WE, on retrouve une surmortalité en WE 11,8 % versus 8,8 %. Cela est quelque peu alarmant. Certes, on ne peut pas demander au médecin de garde, parfois jeune, d’avoir forcément la même compétence que le senior de l’équipe qui s’occupe particulièrement d’EP. Mais cela suppose donc qu’il n’y a pas de protocole écrit, que l’avis sur une éventuelle indication de thrombolyse n’est pas demandé à bon escient… À moins que le traitement classique ne soit pas suffisamment mis en route rapidement ou bien, mais on n’ose y penser, qu’il soit mal géré… À méditer.   Faut-il donner des AVK aux patients cancéreux avec un port-à-cath® afin d'en éviter la thrombose ? La question est importante parce qu’il n’y avait pas de réponse à cette vraie question ; compte tenu de résultats divergents dans la littérature ,certains avaient adopté une attitude empirique. Dans cette étude, la plus importante dans la littérature, 1 500 patients porteurs d’un DVI ont été randomisés AVK ou pas d’AVK. Afin de tenir compte de la situation dans ce domaine où il y a des croyances (comme dans d’autres), la randomisation dépendait de l’avis de l’oncologue sur l’utilité des AVK dans cette indication. Lorsque le médecin croyait aux AVK, la randomisation se faisait entre deux bras : AVK INR 1,5 à 2 et AVK dose fixe. Lorsque le médecin ne croyait pas particulièrement aux AVK, la randomisation avec un bras placebo était utilisée. L’end point était la perméabilité du cathéter. À 12 mois, si on compare AVK versus pas d’AVK, aucun bénéfice ne se dessine. En revanche, si on compare AVK à dose ajustée versus AVK à dose fixe, il existe un bénéfice avec la dose ajustée mais au prix d’un saignement dans 5 % des cas… De l’utilité de la médecine factuelle.     Les traitements de fond de l'HTAP primitive sont-ils efficaces dans l'HTAP post-embolique ? Les traitements de fond de l’HTAP peuvent améliorer les symptômes des patients. Mais logiquement il serait nécessaire que ces mêmes traitements soient validés dans chaque étiologie ou contexte de l’HTAP. Les auteurs ont testé le bosentan, traitement de fond le plus utilisé en France dans la plupart des HTAP, chez environ 160 patients présentant une HTAP postembolique et ne pouvant être opérés. Dans cette étude BENEFIT (Bosentan effects in iNoperable forms of chronic Thromboembolic pulmonary hypertension) qui va mal porter son nom, la même méthodologie évaluant des traitements nouveaux dans l’HTAP est utilisée chez 160 patients : paramètres hémodynamiques et périmètre de marche avant et 16 semaines après institution du traitement. Il s’avère que le bosentan, alors qu’il améliore discrètement mais significativement les paramètres hémodynamiques (baisse des résistances pulmonaires) ne montre aucun bénéfice sur les symptômes.   Quel AINS chez le coronarien ? L’AHA a déjà édicté il y a quelques années des règles de conduite (mal connues) afin de gérer au mieux les traitements anti-inflammatoires chez les coronariens. En substance, ces recommandations disent qu’il faut éviter autant que faire se peut les AINS chez les coronariens, voire les sujets à risque, quitte à privilégier les antalgiques, dont les morphiniques. En seconde intention, essayer les salicylés. Si les anti-inflammatoires sont nécessaires, éviter les anti-Cox 2. Si on a affaire à un sujet à risque en prévention primaire, il est recommandé d’ajouter 81 mg d’aspirine pendant la durée du traitement. Enfin, la TA doit être contrôlée, les AINS étant une des principales causes d’HTA iatrogène ou d’échappement au traitement des hypertendus contrôlés. Cet important papier essaye de déterminer quel AINS est le moins toxique chez le coronarien. Grâce aux registres des pays nord-américains, les prescriptions faites à partir du 40e jour chez 48 000 patients coronariens ont été étudiées pendant environ 3 ans et mises en rapport avec les événements coronariens qui sont survienus. Les patients avaient en moyenne 65 ans ; 40 % avaient présenté un SCA ST+. Pendant la période du suivi, près de 3 600 nouveaux événements sont survenus. Lorsqu’on les compare aux coronariens n’ayant pas reçu d’AINS, le naproxène (Apranax®/Aleve®/Naprosyne®, etc.) est associé à une réduction non significative des récidives et des décès cardiovasculaires. Il se confirme que cet AINS n’est non seulement pas dangereux mais pourrait être bénéfique chez nos patients coronariens. Les fortes doses de naproxène ne sont pas non plus associées à un sur-risque de récidive. En revanche, le diclofénac est associé à une augmentation du risque de récidive et de décès cardiaque de 44 % et de 52 % versus le naproxène. L’ibuprofène est aussi associé à un sur-risque de 25 %. En revanche, on retrouve dans cette étude le sur-risque connu rattaché à l’utilisation des fortes doses des anti-Cox2. Paradoxalement, les AINS sont associés à un sur-risque de récidives lorsque les traitements durent moins de 90 jours mais pas s’ils sont prescrits plus longtemps.