Risque cardio-rénal et SRA

Y a-t-il un bénéfice au-delà de la baisse des chiffres tensionnels ? Les données des métaanalyses confirment de façons convergentes que l’essentiel du bénéfice apporté par le traitement de l’HTA réside dans la baisse des chiffres de pression artérielle et si tous les agents antihypertenseurs diminuent les chiffres tensionnels, il apparaît qu’ils peuvent se différencier suivant qu’ils entraînent ou non des effets bénéfiques au-delà de la baisse de la pression artérielle. L’interprétation de ces différences majeures est rendue délicate en raison de petites variations constatées sur les chiffres tensionnels entre les différentes molécules (HOPE, PROGRESS, SCOPE et VALUE). Seule l’étude LIFE (Losartan Intervention For Endpoints reduction in hypertension) a permis de démontrer qu’à baisse tensionnelle égale, le losartan était supérieur à l’aténolol dans la réduction des AVC. Il n’a pas été noté de différence de pression artérielle dans un sous-groupe de l’essai évalué par MAPA. Les antagonistes du SRA ont ainsi montré des effets propres : • les ARA II apportent un bénéfice spécifique dans la prévention des AVC ; • les IEC et les ARA II préviennent l’apparition de nouveaux cas de diabète ; • les IEC et les ARA II retardent la progression de la détérioration de la fonction rénale dans la néphropathie diabétique ou non diabétique. Il apparaît que des agents pouvant agir sur les organes cibles « indépendamment » et/ou au-delà de l’abaissement tensionnel peuvent apporter un bénéfice supplémentaire.   La micro-albuminurie : un facteur de risque sous-estimé L’existence d’une microalbuminurie, que le patient soit diabétique ou non, hypertendu ou non, permet d’identifier précocement les patients à risque accru de morbi-mortalité rénale et cardio-vasculaire. Étroitement corrélée au développement de l’athérosclérose, la microalbuminurie est le marqueur d’une dysfonction endothéliale diffuse dont elle représente l’expression rénale, mais qui affecte l’ensemble des territoires vasculaires. La microalbuminurie est un facteur prédictif indépendant de pathologie coronarienne, que les patients soient diabétiques ou non. Dans la population des hypertendus diabétiques, les traitements réduisant la microalbuminurie ont démontré leur efficacité à diminuer le risque de néphropathie et de progression vers l’insuffisance rénale. Reste encore à démontrer que chez le patient non diabétique, de tels traitements sont capables de diminuer le risque de néphropathie et le risque cardio-vasculaire global.   La protection cardio-rénale chez le diabétique : l’étude ROADMAP Les patients diabétiques de type 2 meurent dans 70 % des cas de maladie cardio-vasculaire. Cette population est également la première en cause dans l’étiologie de l’insuffisance rénale terminale. La question de la prévention primaire de l’apparition de la microalbuminurie n’a pas encore été étudiée dans les essais cliniques et c’est la raison pour laquelle a été mis au point le protocole de l’étude ROADMAP (Randomised Olmésartan And Diabetes Micro Albuminuria Prevention study) qui teste la capacité de 40 mg d’olmésartan à empêcher ou à retarder l’apparition d’une microalbuminurie chez des diabétiques de type 2. Il s’agit d’une étude randomisée en double insu qui comparera 2 200 patients traités activement à 2 200 patients traités par placebo, ces patients se caractérisant par un autre facteur de risque associé à un diabète de type 2. L’objectif recherché vise une réduction de risque de 33 % de la microalbuminurie. Les objectifs secondaires portent sur le risque cardio-vasculaire (morbi-mortalité), la fonction rénale et d’autres aspects de la microangiopathie et en particulier la rétinopathie. Sont exclus les patients diabétiques ayant une HTA ou une dyslipidémie sévères, une atteinte vasculaire manifeste ou un événement cardio-vasculaire majeur dans les 6 mois précédant la randomisation ou recevant un traitement bloquant le SRA. Ce vaste essai européen de prévention a débuté en 2005 en France. Il faut mettre en perspective cet essai avec le nombre de patients diabétiques en Europe estimé actuellement à 21 millions avec la triste perspective d’une augmentation de plus de 50 % en 2010. L’olmésartan est un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II qui se caractérise par une longue durée d’action et une excellente tolérance. Le caractère progressif de l’activité antihypertensive de l’olmésartan mérite d’être souligné car il est le gage d’un « plus » en terme de sécurité thérapeutique.