SCA - Un traitement personnalisé (notamment antiagrégant plaquettaire) est-il envisageable ?

Ces tests peuvent être classés en trois groupes : les tests d’agrégation, les tests pharmacodynamiques et la recherche d’allèle déficitaire (CYP 2C19 par exemple). Les tests d’agrégation mesurent la réactivité des plaquettes à la stimulation par un agoniste et le chef de file est le VerifyNow (VerifyNow-Aspirin pour évaluer la réponse à l’aspirine et VerifyNow-P2Y12 pour mesurer la réponse aux agents thiénopyridiniques). Les tests pharmacodynamiques mesurent l’effet du médicament sur sa cible cellulaire (la cyclo-oxygénase 1 par exemple pour l’aspirine et le récepteur P2Y12 pour les agents thiénopyridiniques). Le chef de file est le VASP (Vasodilator Stimulated Phosphoprotein pour mesurer la réponse au clopidogrel). Il existe pour l’instant un grand flou concernant l’utilisation et le bénéfice potentiel conféré par l’utilisation de ces tests. En effet, la recherche de la présence d’allèle muté pour le CYP2C19 est difficilement concevable en pratique clinique quotidienne chez un grand nombre de patient, et en urgence comme cela est nécessaire chez les patients qui présentent un SCA. Par ailleurs, la multiplicité des tests (d’agrégation ou pharmacodynamiques), l’absence de standardisation entre ces différents tests, et l’absence de consensus quant aux seuils à retenir pour définir la non-réponse expliquent la confusion qui règne actuellement. Tests d’agrégation plaquettaire • Concernant l’aspirine, le test consiste à mesurer l’agrégation plaquettaire induite par l’acide arachidonique. Comme l’aspirine a un effet tout-ou-rien sur l’inhibition de la cyclo-oxygénase 1 (inhibant la formation de thromboxane A2), l’interprétation du test est simple : un patient traité pas aspirine doit avoir une agrégation résiduelle nulle. Comme l’absence de réponse biologique à l’aspirine est extrêmement rare (< 2 % des patients), la réalisation de ce test sur de larges populations non sélectionnées a peu d’intérêt. • Concernant les agents thiénopyridiniques et notamment le clopidogrel, la réalisation et l’interprétation des tests sont plus complexes. Le test consiste à mesurer l’agrégation plaquettaire après stimulation par l’ADP. Mais il existe une importante variabilité interindividuelle de la réponse biologique et la réponse est proportionnelle à la posologie de clopidogrel. La conséquence est qu’il existe un chevauchement important des mesures entre des patients traités (et répondeurs), des patients traités avec réponse biologique incomplète et les patients non traités. L’idéal serait par conséquent de disposer d’une mesure avant et après traitement pour chaque patient. Comme cela est impossible en pratique, des seuils ont été définis dans les différentes études. Pour le VerifyNow P2Y12, le seuil se situe autour de 550 PRU (P2Y12 reaction unit), mais il existe comme pour les autres tests un chevauchement important entre les patients. Tests pharmacodynamiques Ces tests ne mesurent pas l’agrégation résiduelle des plaquettaires en réponse à une stimulation, mais ils permettent de mesurer l’état d’inactivation de la cible moléculaire. Pour mesurer l’effet de l’aspirine, on peut mesurer la concentration plasmatique du thromboxane B2, dérivé stable du thromboxane A2. Chez les patients traités par aspirine, la concentration de thromboxane B2 est < 5 ng/ml. Pour le récepteur P2Y12, le test le plus utilisé est le VASP ; celui-ci mesure l’état de phosphorylation d’une protéine intracellulaire. On calcule l’index de réactivité plaquettaire. Les seuils retenus diffèrent selon les études, variant de 70 % à 50 % (ce dernier seuil permet d’identifier environ 50 % des patients traités comme faibles répondeurs, ce qui laisse perplexe…). L’avantage de ce test est qu’une mesure unique permet de distinguer les patients répondeurs biologiques des patients non répondeurs. En revanche, ce test ne mesure que la réponse biologique ; il ne permet pas de prédire le risque de récidive d’événements ischémiques, hémorragiques et il existe un chevauchement important entre les patients traités et non traités (figure 9). Figure 9. Mesure du VASP chez des patients avant puis après dose de charge de clopidogrel de 600 mg. En conclusion, les différents tests mesurant l’inhibition plaquettaire, notamment après traitement par clopidogrel, sont à manier avec prudence. De nouvelles études devraient permettre de définir plus précisément les valeurs seuils à considérer, et s’il faut privilégier les tests d’agrégation plaquettaire ou les tests pharmacodynamiques.