L’infarctus du myocarde vu tardivement - Le temps fait-il tout à l’affaire ?

Ces données physiopathologiques ont donc conduit la communauté médicale à s’efforcer de proposer des stratégies de reperfusion, pharmacologique et/ou invasive, les plus précoces possible, par la mise en œuvre de moyens médicaux adaptés et par la sensibilisation du grand public aux symptômes de l’infarctus du myocarde. Les données des registres successifs USIC puis FAST MI conduits depuis 1995 montrent d’ailleurs que la durée entre l’apparition des symptômes et l’admission à l’hôpital a significativement diminué en France en 20 ans (240 min [140-540] en 1995 vs 168 min [100-398] en 2015) (p < 0,001)(4). Définition On définit un infarctus comme vu tardivement, ou « hors délai », lorsqu’il est pris en charge plus de 12 heures après le début des symptômes. Ce délai de 12 heures habituellement admis est issu des études conduites sur la thrombolyse dans l’infarctus du myocarde qui ont montré qu’au-delà de cette durée, le traitement par thrombolyse n’apportait plus de bénéfice en termes de réduction de mortalité(5,6). Bien que, comme souligné ci-dessus, des progrès significatifs aient été faits dans le domaine ces dernières années, un nombre important de patients atteints d’un syndrome coronarien aigu (SCA) avec susdécalage du segment ST se présentent encore tardivement. Cette proportion de patients pris en charge tardivement reste comprise entre 8 et 40 % selon les séries(7,8). Les facteurs associés à une présentation tardive des patients sont le sexe féminin, l’âge avancé, et le diabète(9,10). La théorie de l’artère ouverte Au début des années 1990, Eugène Braunwald et son équipe ont émis l’hypothèse que la restauration d’un flux dans l’artère coupable d’un infarctus du myocarde, même tardivement, pouvait avoir un impact pronostique favorable(11), le bénéfice de la réouverture de l’artère coupable n’étant pas seulement « temps-dépendant ». Cette théorie de l’artère ouverte, contraire aux observations réalisées chez l’animal dans les années 1970 et 1980 qui suggéraient que la nécrose myocardique était complète en 6 heures, ne laissant augurer aucun bénéfice à une reperfusion tardive, est née d’observations venant remettre en cause ce paradigme. À l’époque, les auteurs avaient imaginé que ce bénéfice qu’ils supposaient, sans pouvoir encore l’affirmer, pouvait être dû à une diminution du remodelage myocardique et une diminution des complications rythmiques post-infarctus lorsque l’artère coupable était reperfusée. Les études qui ont suivi dans les années 2000 ont permis de mieux préciser cette hypothèse. Les données plus récentes de la littérature Plusieurs essais randomisés ont étudié l’intérêt de revasculariser les patients atteints de SCA avec sus-décalage du segment ST vus plus de 12 heures après le début des symptômes. Ces études ont eu des résultats discordants. • Pour citer les principaux, on retiendra l’essai BRAVE-2 en 2005 qui a randomisé 365 patients présentant un SCA avec sus-décalage du segment ST admis entre 12 et 48 heures après le début des symptômes entre un traitement médical seul et un traitement médical plus une coronarographie avec angioplastie du vaisseau coupable lorsque cela était possible. Cet essai a d’abord montré une taille de nécrose, évaluée en scintigraphie 5 et 10 jours après admission, significativement réduite dans le bras angioplastie comparativement au bras traitement médical(12). Cet essai a également démontré une mortalité diminuée de 45 % à 4 ans du SCA initial dans le bras angioplastie (p = 0,04)(13). • L’essai OATI, à l’inverse, rapporté dans le New England Journal of Medecine en 2006, comparant également l’angioplastie du vaisseau coupable au traitement médical optimal seul chez des patients atteints de SCA avec sus-décalage du segment ST vu plus tardivement (entre 3 et 28 jours après le début des symptômes) n’a pas montré de bénéfice sur la mortalité chez les patients systématiquement revascularisés(14). • En 2009, dans une autre étude, une équipe danoise a comparé les tailles de nécrose, la proportion de muscle cardiaque sauvée par l’angioplastie (index de sauvetage myocardique) et la fraction d’éjection du ventricule gauche chez des patients présentant un SCA avec sus-décalage du segment ST revascularisé avant 12 heures et entre 12 et 72 heures. Ce travail, qui repose sur une évaluation scintigraphique du muscle cardiaque, a montré que les patients vus tardivement ont, logiquement, une taille d’infarctus supérieure aux patients reperfusés plus précocement (14 % [3-30 %] vs 7 % [2-18 %], p = 0.005), une fraction d’éjection plus basse (48 % [44 %- 58 %] vs 53 % [47-59 %] p = 0.04). L’index de sauvetage myocardique est également supérieur chez les patients revascularisés précocement (53 % [27-89] vs 69 % [45-91] p = 0,05). Cependant la proportion de muscle cardiaque épargnée de la nécrose par l’angioplastie restait importante en cas de revascularisation tardive (plus de 50 % de la zone à risque) chez près de la moitié des patients, démontrant un intérêt à une revascularisation tardive (jusqu’à 72 heures) chez une proportion importante de sujets(15). • Plus récemment, une autre étude a comparé les mêmes paramètres chez des patients présentant un SCA avec susdécalage du segment ST revascularisés avant 12 heures et entre 1 et 72 heures en utilisant l’IRM myocardique(16). Les conclusions de cette étude sont superposables à la précédente réalisée en scintigraphie, retrouvant également une taille de nécrose plus importante si la revascularisation est tardive, avec néanmoins chez 65 % des patients revascularisés tardivement un index de sauvetage myocardique de plus de 50 %, soit en faveur d’une quantité importante de muscle cardiaque préservé de la nécrose par le geste d’angioplastie. Ces deux travaux, qui reposent sur des techniques d’imagerie différentes, sont donc concordants et en faveur d’un bénéfice à une angioplastie tardive chez une proportion importante de patients. Néanmoins, le critère d’évaluation dans ces travaux n’est pas un critère dur, mais un critère intermédiaire, à savoir l’index de sauvetage myocardique. Que faire en pratique ? Conformément aux recommandations européennes sur la prise en charge du SCA avec sus-décalage du segment ST et les données de la littérature énoncées ci-dessus, on propose en résumé pour la prise en charge de ces sujets l’algorithme ci-joint (figure). Figure. Algorithme décisionnel en cas de SCA avec sus-décalage du segment ST vu tardivement. En pratique La reperfusion coronaire la plus rapide possible dans l’infarctus du myocarde de type SCA avec sus-décalage du segment ST reste une règle majeure pour le pronostic de ces sujets. Néanmoins, la durée de l’ischémie évaluée par le temps écoulé entre le début des symptômes et la prise en charge ne rend pas compte des variations individuelles telles qu’une occlusion intermittente ou incomplète du vaisseau coupable, le développement de la circulation collatérale ou le degré de préconditionnement du myocarde, autant de facteurs qui influencent la taille de la nécrose. De fait, le paramètre temporel ne peut à lui seul déterminer la taille de la nécrose myocardique, expliquant l’existence de données solides et concordantes en faveur d’un bénéfice à une revascularisation coronaire tardive, et cela jusqu’à 48 heures sur des critères durs (mortalité), voire 72 heures sur des critères intermédiaires (sauvetage myocardique).