Patients diabétiques à haut risque : quelles associations médicamenteuses en 2e ligne ?

Une revue Cochrane (2008) de 25 études montre que ces agents permettent une baisse d’environ 0,7 % de l’HbA1c, équivalente à celle obtenue avec les autres antidiabétiques oraux (ADO). En add-on de la metformine, ils ont l’avantage de ne pas provoquer d’hypoglycémie, d’être neutres sur le poids et d’être bien tolérés. Il n’existe cependant pas encore d’étude spécifique ayant évalué leur effet sur la morbi-mortalité cardiovasculaire ni sur l’incidence de la microangiopathie diabétique. Les recommandations britanniques du NICE ont intégré les I-DPP-4 dans leur algorithme de traitement : en deuxième ligne associés à la metformine, au lieu d’un sulfamide hypoglycémiant (SU) si ce dernier est mal toléré/contre-indiqué ou s’il existe un risque important d’hypoglycémie ; en trithérapie, associés à metformine + SU, si l’HbA1c demeure > 7,5 %. Ces recommandations introduisent aussi un critère d’efficacité, à savoir qu’il ne faut poursuivre un traitement par I-DPP-4 que si l’HbA1c a diminué de ≥ 0,5 % en 6 mois ; en effet, nous ne savons pas sur quels critères prédire quels seront les patients répondeurs à ce traitement. Le Collège des cliniciens endocrinologues américains a conçu un algorithme basé sur trois critères, le premier étant le taux d’HbA1c : 6,5-7 % ; 7,6-9 % ; > 9 %. Les I-DPP-4 sont positionnés respectivement selon ce taux : en première intention à égalité avec les autres ADO sauf SU ; en association à la metformine d’emblée ; d’emblée chez un patient asymptomatique associé à la metformine. Le deuxième critère prend en compte le moment des hyperglycémies et privilégie : un SU si les hyperglycémies à jeun prédominent ; une glinide si ce sont les hyperglycémies postprandiales ; un I-DPP-4 si les hyperglycémies à jeun et postprandiales sont élevées. Le troisième critère est le profil du patient : ainsi, on privilégie les glitazones en présence d’un syndrome métabolique. Les recommandations canadiennes positionnent les I-DPP-4 en bi- ou en trithérapie et leur confèrent une recommandation de grade A1 en termes d’efficacité. Dans l’optique d’une personnalisation des recommandations thérapeutiques, le positionnement des divers agents antidiabétiques n’est pas simple. En France, les trois I-DPP-4 disposent d’une AMM en bithérapie en association à la metformine ou un SU. Seule la sitagliptine dispose d’une AMM en monothérapie si la metformine est contre-indiquée ou mal tolérée et en trithérapie en association à la metformine + SU ou metformine + glitazone, et en association à l’insuline. Les recommandations françaises sont attendues pour 2012. Symposium MSD Schering Plough, avec la participation de Michel Farnier (Dijon), Eric Bruckert (Paris), Véronique Kerlan (Brest) et Bruno Vergès (Dijon).