Prévention des AVC dans la FA - Le rôle émergent de l’inhibition du facteur Xa

Le traitement AVK est efficace pour la prévention des AVC (-68 %), mais est sous-utilisé (40 à 65 % des patients à risque élevé d’AVC) en raison des craintes de complications, surtout hémorragiques, des besoins de mesures itératives de l’INR, de facteurs liés aux médecins et aux patients. L’alternative est l’aspirine mais elle est bien moins efficace (RRR : 19 %) et l’association au clopidogrel augmente surtout les hémorragies tout en restant moins efficace que les AVK. Même sous AVK, les patients sont dans la limite prescrite de l’INR dans 1/3 à 2/3 des cas ! L’anomalie la plus fréquente est le sous-dosage et les AVK sont à l’origine de nombreux effets indésirables en cas d’association. Le taux d’arrêt est important, atteignant 50 % 2 ans après un AVC ! Ainsi, il reste des progrès considérables à accomplir dans la prévention des AVC liés à la FA, et ces progrès ne paraissent pas devoir venir des AVK ni des antiplaquettaires.   Prévention des AVC dans la FA avec le rivaroxaban : résultats de ROCKET-AF Le rivaroxaban est un inhibiteur sélectif et direct du facteur Xa, compétitif, actif par voie orale en monoprise quotidienne, avec une haute biodisponibilité et une demi-vie de 5 à 9 heures (sujet jeune) ou de 11 à 13 heures (sujet âgé), éliminé par voie rénale pour un tiers et par métabolisation par le cytochrome P 450 pour le reste (élimination alors par le rein et la bile à égalité). L’étude ROCKET-AF a inclus 14 264 patients en ACFA avec un antécédent d’AVC ou au moins deux facteurs de risque d’AVC tels que définis dans le score CHADS2. Les patients ont été randomisés en double aveugle pour recevoir du rivaroxaban 20 mg/j (15 mg/j en cas de DFGe entre 30 et 49 ml/min) ou de la warfarine à dose adaptée pour un INR entre 2 et 3 et le plus près possible de 2,5. Le critère d’évaluation principal de l’essai associe les AVC et les embolies périphériques. L’analyse a été prévue en non-infériorité mais aussi en supériorité. L’étude a inclus des patients d’âge moyen 73 ans (40 % de femmes), ayant une insuffisance cardiaque dans 63 % des cas, 90 % d’hypertendus, 40 % de diabétiques ; 55 % avaient des antécédents d’AVC/AIT. Le score CHADS2 est à 3,48 en moyenne. Le suivi est d’environ 700 jours et fait état des résultats indiqués dans le tableau ci-dessous.   Dans le groupe AVK, le temps passé avec un INR dans la zone thérapeutique est de 57,8 %, ce qui est banal. L’analyse des résultats en fonction du temps passé avec un INR dans la zone thérapeutique montre une tendance constante en faveur du rivaroxaban dans tous les cas de figure. Ainsi, ROCKET-AF montre que le rivaroxaban est non inférieur à la warfarine dans la prévention des AVC et des autres embolies liés à la FA. Pendant la période de prise effective du médicament, le rivaroxaban s’est montré supérieur à la warfarine. Le profil de sécurité a été excellent avec moins d’hémorragies graves. Le rivaroxaban peut donc être considéré comme une très bonne alternative au traitement AVK en cas de FA à risque modéré ou élevé ; le rivaroxaban est supérieur à la warfarine… Si les patients restent sous traitement !   Prévention secondaire de l’AVC dans la FA : un défi En parcourant les études récentes sur les nouveaux anticoagulants (RE-LY, Rocket-AF, ARISTOTLE, etc.) il apparaît que des différences persistent. Le prescripteur, devant un choix difficile lié à l’abondance de nouveaux traitements alternatifs aux AVK, devra bien analyser les données des études, et tenir compte des disparités quant au bénéfice et au risque hémorragique. Le rivaroxaban semble bien placé en raison de son efficacité, du faible risque hémorragique et de la monoprise quotidienne.   D’après un symposium du laboratoire Bayer, avec la participation de J. Eikelboom (Canada), C. Bode (Allemagne) et G. Hankey (Australie) Sous la présidence de KA Fox (Royaume-Uni) et J.-Y. Le Heuzey (France)