TYPHOON ET PASSION : stents actifs dans l'angioplastie primaire pour IDM

TYPHOON : des résultats positifs TYPHOON est une étude randomisée, multicentrique d’inspiration française qui a inclus 712 pa-tients dans 48 centres, dont la moitié en France. Les patients étaient porteurs d’un IDM non fibrinolysé, vus dans les 12 premières heures. L’étude a comparé par randomisation en simple aveugle un stent actif au sirolimus (Cypher®, Cordis, Johnson & Johnson, USA) et les stents non actifs utilisés habituellement dans chaque centre. Les principaux critères d’exclusion étaient la présence de lésions sur l’artère coupable nécessitant plusieurs stents, ou des lésions sur les artères non coupables nécessitant une chirurgie de pontage. À un an on obtient une réduction significative du critère principal : survenue d’un décès, d’un réinfarctus ou d’une revascularisation dans l’année (14,3 vs 7,3 %, p = 0,004, figure 1). Cette réduction est liée à une diminution significative des revascularisations dans le groupe stent actif (13,4 vs 5,6 %, p < 0,001). Il n’y a pas de différence entre les deux groupes dans la survenue de décès, de réinfarctus ou de thrombose de stent (décès : 2,2 vs 2,2 %, réinfarctus : 1,1 vs 1,4 %, thrombose de stent : 3,6 vs 3,4 %, figure 2). Ces résultats s’expliquent par les résultats de la sous-étude angiographique ; 170 patients ont, en effet, eu une coronarographie programmée à 8 mois. Le taux de resténose angiographique est de 3,5 % chez les patients ayant reçu un stent Cypher® contre 20,3 % après pose de stent non actif (figure 3). Figure 1. Critère principal* de l’étude TYPHOON à un an. *Ischémie dans le territoire du vaisseau stenté, récidive de l’IDM ou mort subite rattachée au vaisseau cible.   Figure 2. Critères secondaires de l’étude TYPHOON.   Figure 3. Résultats à 8 mois de la sous-étude angiographique de l’étude TYPHOON.   PASSION : des résultats négatifs PASSION est une étude randomisée réalisée dans trois centres néerlandais. Les patients randomisés présentaient un infarctus de moins de 12 heures traité par angioplastie primaire ; 619 patients ont été inclus. La randomisation s’est effectuée entre un stent actif au paclitaxel (Taxus®, Boston Scientific, USA) et un stent non actif (ExpressTM, Boston Scientific, USA). À un an, il n’y a pas de différence significative dans la survenue d’événements cardiaques majeurs : 8,7 % avec le stent Taxus® versus 12,6 % avec le stent nu. Il n’y a pas de différence dans la survenue de décès, de réinfarctus ou de thrombose de stent (figure 4). Il n’y a pas eu ici d’étude angiographique. Figure 4. Résultats de l’étude PASSION à 1 an. En pratique, que retenir ? On se retrouve donc avec deux études évaluant l’utilisation de stents actifs au cours de l’angioplastie primaire dans l’infarctus du myocarde, l’une positive et l’autre négative. Les différences entre les deux études peuvent s’expliquer par un problème méthodologique : le nombre de patients inclus dans l’étude PASSION n’était probablement pas suffisant pour montrer une différence significative. Par ailleurs, dans de nombreuses études, le Cypher® a démontré sa supériorité sur le Taxus® en termes de prévention de la resténose. Les implications cliniques de ces études sont nombreuses : • l’implantation d’un stent actif au cours d’une angioplastie primaire pour infarctus du myocarde est fiable, sans augmentation des taux de thrombose de stent, de décès ou de réinfarctus ; • une préférence doit être donnée au Cypher® qui a démontré dans ce contexte son efficacité sur la prévention des revascularisations itératives pour resténose ; • il ne faut cependant pas oublier que la pose d’une endoprothèse active implique la prescription d’antiagrégants plaquettaires pendant plusieurs mois. Il est donc essentiel de rechercher des contre-indications à cette thérapeutique prolongée : utilisation concomitante d’anticoagulants, chirurgie prévue, et surtout mauvaise observance du patient, qu’il est parfois difficile de juger en urgence. La pose d’un stent actif, en particulier au sirolimus, permet d’améliorer encore plus les résultats de l’angioplastie primaire, qui reste la méthode thérapeutique la plus efficace dans l’infarctus du myocarde.