Quels changements dans les indications ESC 2021 de DAI et CRT chez les insuffisants cardiaques ?

Défibrillation cardiaque Peu d’évolutions, que ce soit en prévention primaire ou secondaire (tableau 1). Principal changement, attendu après les résultats décevants de l’étude DANISH, même après un suivi à plus long terme publié récemment, le niveau de recommandation baisse en prévention primaire dans les cardiomyopathies dilatées non ischémiques de I A à IIa A(3). La programmation des défibrillateurs en prévention primaire doit rester minimaliste, en réduisant le besoin de traitement antibradycardique (mode VVI 40/min) ou antitachycardique (zone de traitement au-delà de 200/min). Par ailleurs, l’implantation d’un défibrillateur sous-cutané (S-ICD) devrait être préférée chez les patients avec problèmes d’accès veineux ou antécédent d’infection de matériel et ne nécessitant pas de traitement antibradycardique. Resynchronisation cardiaque On retrouve quelques modifications significatives dans les recommandations sur l’insuffisance cardiaque (tableau 2). C’est le triomphe de la stratégie « resynchronisez et ablatez » Ainsi, les patients en fibrillation atriale (FA) chronique ne sont plus distingués selon la largeur de leurs QRS. Pour ces patients, la resynchronisation biventriculaire est recommandée avec un seuil de fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) remonté à ≤ 40 % en classe I B, entre 40 et 50 % en classe IIa C, et peut même être considérée au-delà de 50 % pour les patients avec fonction systolique ventriculaire gauche préservée (classe IIb C). L’ablation de la jonction atrioventriculaire doit être rapidement réalisée en cas de stimulation < 90 % (classe IIa B). En effet, les très bons résultats de APAF-CRT ont récemment montré un bénéfice d’une stratégie d’ablation de la jonction atrioventriculaire avec resynchronisation biventriculaire en cas de FA avec des QRS fins(4). Les patients étaient inclus sans distinction de FEVG, mais l’analyse en sous-groupe retrouvait un bénéfice significatif particulièrement dans le groupe avec FEVG > 35 %. La FEVG est < 40% Les patients nécessitant une primo-implantation de stimulateur pour un trouble conductif atrioventriculaire devront être resynchronisés si leur FEVG est < 40 % (classe I A). Pour les upgrading d’une stimulation monoventriculaire à biventriculaire en cas de stimulation chronique, les recommandations de CRT passent en grade IIa B, mais toujours avec un seuil de FEVG ≤ 35 %. On aurait pu en effet s’attendre une homogénéisation avec un seuil de FEVG < 40 % pour tous les patients stimulés... Les patients en rythme sinusal non stimulés Pour eux, la hiérarchie BBG large (≥ 150 ms), puis BBG peu large (130-149 ms) ou non-BBG large, et enfin non-BBG peu large, reste quant à elle similaire. Et la resynchronisation est toujours contre-indiquée chez les patients à QRS fins (< 130 ms). Pour résumer, si la stimulation ventriculaire chronique est nécessaire, que ce soit pour un bloc atrioventriculaire (AV) ou en cas de nécessité d’ablation de la jon tion AV pour fibrillation atriale permanente mal contrôlée, la stimulation biven-riculaire est indiquée en cas de FEVG ≤ 40 %. Chez les patients avec QRS larges, la stimulation biventriculaire est indiquée en cas de FEVG ≤ 35 %, en privilégiant la morphologie de BBG typique large. La stimulation hisienne/para-hisienne apparaît dans les recommandations sur la stimulation, en cas d’échec d’implantation d’une sonde ventriculaire gauche conventionnelle via le sinus coronaire, avec un niveau de recommandation IIa B. La stimulation de la branche gauche du faisceau de His est introduite dans les commentaires comme une technique prometteuse, et susceptible d’intégrer les futures recommandations après la parution d’études randomisées de large ampleur. Indications spécifiques Dans le postinfarctus avec dysfonction systolique VG, la mise en place d’un stimulateur/défibrillateur biventriculaire peut être précoce, après 5 jours, en cas de bloc AV persistant (classe IIb C). La non-compaction du VG doit être considérée comme un variant de cardiomyopathie hypertrophique ou dilatée primitive, selon la présentation, et traitée comme telle, avec les indications d’im- plantation de défibrillateur correspondantes. Dans la cardiomyopathie hypertrophique sarcomérique, l’indication de stimulation biventriculaire doit suivre les recommandations générales, alors qu’elle apparaissait dès que la FEVG était < 50 % dans les recommandations précédentes. Enfin, dans les laminopathies et la sarcoïdose cardiaque, en cas d’indication de stimulation ventriculaire, un défibrillateur biventriculaire devrait être implanté dès lors que la FEVG est < 50% (classe IIa C). Suivi Les stimulateurs biventriculaires (ou avec sonde parahisienne) doivent être contrôlés de préférence dans les 12 semaines postimplantation, puis au minimum tous les 6 mois, ou tous les 12 mois en cas de télésurveillance.