High-Tech 2009 : le best of

    La cardiologie interventionnelle en 2008     L’état des lieux en France (D. Blanchard) • Ça baisse… mais pas trop. Deuxième année de baisse consécutive pour la coronarographie avec -2 % par rapport à 2007 et -1,5 % pour l’activité angioplastie, avec 115 000 angioplasties réalisées en 2008. n • Sortie de crise pour les DES ? Baisse de 1,4 % du nombre de stents implantés (186 660 stents) avec une augmentation de 6,4 % des stents actifs et une baisse de 7 % des stents nus. On note une nette augmentation de la pénétration des stents actifs au cours de l’année 2008 : 45 % des stents implantés en 2008 étaient pharmacologiquement actifs.    Forte augmentation du nombre d’implantations de prothèses aortiques : 90 procédures en 2007, 280 en 2008.  La nouvelle législation concernant la cardiologie interventionnelle  (M. Gilard) Une USIC et une astreinte 24h/24 sont obligatoires. Deux médecins et 2 paramédicaux doivent être présents au cours des procédures, y compris en astreinte.  Une activité minimale de 350 angioplasties par centre a été retenue. Les centres n’atteignant pas ce chiffre devront se regrouper ou fermer. Actuellement en France, 29 % des centres publics et privés ont une activité inférieure à ce chiffre. Les centres ont 3 ans à partir de janvier 2009 pour atteindre cette limite d’activité. Par ailleurs une formation de radioprotection est obligatoire pour les cardiologues interventionnels. Des sessions sont organisées en 2009 : renseignements : www.cardio-radioprotection. com.  Les valves aortiques percutanées  Quel bilan d’imagerie en préprocédure ?  (A. Cribier) • L’analyse de la valve : en ETT en parasternale grand axe ± ETO. La mesure de la dimension de l’anneau aortique est primordiale pour choisir la taille de la valve à im-planter. Pour un anneau entre 18 et 21 mm, on implantera une valve de 23 mm, pour un anneau entre 21 et 25 mm on choisira la valve de 26 mm. Le scanner ne permet pas une mesure fiable de l’anneau. Une valve bicuspide est encore considérée comme une contreindication relative à l’implantation valvulaire. • L’analyse du VG : ETT ± écho à la dobutamine. Une FEVG < 30 % augmente le risque de la procédure. Dans ces cas, la réserve contractile doit être évaluée. Une hypertrophie septale doit être recherchée, car pouvant entraîner des difficultés de stabilisation du ballon de prédilatation et un risque majeur de migration du stent au cours de l’inflation. • Les coronaires : coronarographie. Il faut détecter les lésions à traiter avant la procédure : sténose des ostias CD et TC, sténose > 50 % du TC, sténose serrée IVA1 ou 2, CD1 ou 2, et CX1.  Les coronaires doivent naître au moins à 10 mm et au mieux à plus de 15 mm du plan valvulaire pour éviter le risque d’obstruction par la prothèse. • L’aorte. À documenter par une angiographie et un scanner. On visualisera les calcifications et l’angulation de l’aorte. Une aorte horizontale rend plus difficile le franchissement valvulaire. • L’axe iliofémoral. À imager par une angiographie et un scanner. Un diamètre vasculaire > 7 mm est nécessaire pour les valves de 23 mm (22 F) et > 8 mm pour les valves de 26 mm (24 F).    Au total, quatre examens d’imagerie sont suffisants à la décision et à la réalisation d’une procédure d’implantation d’une prothèse percutanée aortique : l’ETT, l’ETO, l’angiographie et le scanner.  L’angioplastie des SCA ST+ Les stents actifs Deux études principales, TYPHOON et HORIZONS-AMI, ont montré que le stent actif dans l’IDM, diminuait le taux de resténose sans augmentation du taux de thrombose. Une métaanalyse de Brar présentée au TCT en 2008 retrouvait même une diminution de mortalité dans le groupe stent actif. Bien que disposant du marquage CE, les stents actifs ne sont pas encore remboursés dans cette indication. L’information du patient et l’interrogatoire sont parfois difficiles dans un contexte d’urgence, rendant aléatoire l’appréciation de la compliance au traitement. Il paraît actuellement envisageable d’utiliser les DES dans l’IDM pour des lésions à haut risque de resténose chez des patients ayant une bonne compliance « estimée ». Les patients âgés L’âge n’entre en compte dans aucune recommandation actuelle. Dans cette population, la mortalité est élevée quels que soient la stratégie choisie et les délais de prise en charge, nettement supérieurs. René Koning plaide pour une attitude invasive dès lors que le patient est en bon état général (patient valide et fonctions intellectuelles conservées).    Il paraît important de se fier à l’âge physiologique dans cette population pour définir la stratégie à adopter mais dans tous les cas, le délai de prise en charge doit être le plus court possible. L’atteinte coronaire pluritronculaire du SCA ST+ Le contexte hautement pro-thrombotique de l’IDM implique de différer les dilatations non urgentes après recherche d’ischémie. Des recommandations ont été publiées à ce sujet dans Circulation en janvier 2009 : la dilatation du vaisseau non coupable est inappropriée au cours de la même hospitalisation sauf en cas de vaisseau cible indéterminé, de vaisseaux cibles multiples ou de choc cardiogénique.    Les pluritronculaires à l’heure de SYNTAX et de FAME    L’année 2008 a été marquée par le résultat de 2 études majeures sur l’angioplastie du pluritronculaire : SYNTAX avec une approche anatomique et FAME avec une approche fonctionnelle.  L’analyse de FAME (B. De Bruyne)  L’étude FAME (FFR vs angiography for Multivessel Evaluation), comparait les résultats d’une stratégie de revascularisation basée sur l’angiographie et la FFR vs une stratégie basée sur l’angiographie seule. Le critère principal associait la mortalité totale, les IDM et la nécessité d’une nou velle revascularisation. Étaient inclus tous les pluritronculaires avec indication d’ATC et étaient exclus les IDM, les patients pontés et les troncs communs.  À 1 an, avec 30 % de stents implantés en moins dans le groupe FFR, on note une différence significative en faveur du groupe FFR 13,2 % de MACE vs 18,4 % (p = 0,02) correspondant à une baisse de 30 % des événements cardiovasculaires majeurs (MACE).  Il faut maintenant chercher à obtenir une revascularisation fonctionnelle complète. L’analyse de SYNTAX  (M.-C. Morice)  Comparaison chez le tritronculaire ± atteinte du TC d’une stratégie d’angioplastie vs chirurgie. Le critère principal était : mortalité, AVC, IDM et nouvelles revascularisations. À noter que dans le groupe ATC, la moyenne de longueur de stents implantés était de 86 mm et que chez 48 % des patients, plus de 5 stents ont été implantés.  La non-infériorité de l’angioplastie n’a pas été démontrée avec 17,8 % de MACCE dans le groupe ATC vs 12,1 % pour la chirurgie (p < 0,05). Cette différence est due à un taux de nouvelle revascularisation nettement supérieur dans le groupe ATC (13,7 % vs 5,9 % ; p < 0,0001) avec de mauvais résultats de l’angioplastie dans le sous-groupe des diabétiques. Le score SYNTAX était utilisé pour caractériser les lésions sur le plan anatomique, rendant compte des calcifications, tortuosités, de la longueur de la lésion, de la présence d’une bifurcation… En analysant les résultats de l’étude selon ce score, l’angioplastie était comparable à la chirurgie pour un score < 33, et inférieure pour un score > 33. Le score SYNTAX n’est en revanche pas prédictif du résultat de la chirurgie.  Il paraît utile d’intégrer ce score dans les discussions médicochirurgicales.  BMS et DES, les nouveaux venus • Xience V (Abbott Vascular).  Ce sont les stents les plus fins du marché, coatés à l’évérolimus, avec un late loss de 0,14 mm et une non-infériorité au Taxus®. • Biomatrix (Biosensors Interventional Technologies). Polymère biodégradable, coaté au biolimus, late loss 0,26 mm, non inférieur au Cypher® (étude LEADER). • Nobori™ (Terumo). Il comporte le même polymère biodégradable que le Biomatrix®, un late loss de 0,15 mm. Il n’y a eu aucune thrombose post-stent à 2 ans. • Endeavor® Resolute (Medtronic). Il a un relargage de la drogue beaucoup plus lent que l’Endeavor®. Le late loss est de 0,22 mm vs 0,58 mm pour Endeavor®. • Titan2 (Hexacath). C’est un stent en acier couvert de titanium nitride oxyde et NO ; le late loss est de 0,50 mm. Titan2 est supérieur au Taxus® pour traiter les IDM.  Le scanner coronaire : quoi de neuf ? Les indications reconnues du TDM coronaire Contrôle de pontages coronaires, visualisation des stents > 2,5 mm, mesure de la longueur d’une occlusion, analyse du tronc commun (TC), visualisation du trajet de l’artère mammaire par rapport au sternum en vue d’une chirurgie redux.  Exploration des douleurs thoraciques atypiques chez les patients à faible risque avec test d’ischémie non contributif ou non réalisable et des anomalies ECG non expliquées.  Bilan de CMD, contrôle des greffes cardiaques, bilan préopératoire du valvulaire à bas risque. L’irradiation du coroscanner, ça baisse ! Les industries et les médecins ont travaillé à la diminution de l’irradiation délivrée parle coroscanner. Un scanner coronaire non optimisé peut entraîner une irradiation de 20 mSv. Après optimisation et acquisition prospective (snap shot pulse) on peut aujourd’hui diminuer cette irradiation à moins de 1 mSv vs 3 à 5 mSv pour la coronarographie.