PHRC, PRT, PRME, PREPS, PHRIP et leurs variantes avec un K - Signification, historique et perspectives de ces programmes

PHRC et mode de fonctionnement   Créé en 1992, le programme hospitalier de recherche clinique (PHRC) est le plus ancien des programmes de recherche hospitaliers financés par le ministère de la Santé (Direction générale de l’organisation des soins [DGOS]). Après avoir identifié des thématiques prioritaires (comme la santé mentale), il est aujourd’hui “blanc”, c’est-à-dire que toutes les spécialités peuvent soumettre des projets sur toutes les technologies de santé, diagnostiques, thérapeutiques (dispositifs, médicaments, actes professionnels) or organisationnelles (dispositifs numériques, par exemple). Chaque année, les modalités de soumission et les critères d’éligibilité sont rappelés dans une circulaire de la DGOS. Il faut la lire avant de soumettre car une première sélection va être faite sur l’éligibilité. Cela dit, comme le PHRC fait maintenant partie d’un ensemble d’appels d’offres de la DGOS qui ont la même date de soumission (la DGOS parle d’écosystème), un projet qui ne serait pas éligible pour le PHRC peut être automatiquement dirigé (si le porteur du projet a donné son accord, mais en pratique ce serait dommage de la pas le faire) vers un des autres programmes de la DGOS.   En pratique Le premier critère pour l’éligibilité est de montrer que la technologie va améliorer la sécurité ou l’efficacité de la prise en charge du patient : il doit y avoir la démonstration d’un bénéfice sur un critère clinique. Les technologies éligibles pour les PHRC doivent avoir un niveau de maturité technologique (technology readiness level [TRL]) qui permette leur utilisation chez l’homme, soit 6c et au-delà. En deçà, le projet est considéré comme de la recherche translationnelle et attribué au PRT (programme de recherche translationnelle). La soumission est en deux temps, une lettre d’intention puis, si celle-ci est acceptée, le protocole complet avec le budget, la liste des centres et le planning. Le taux d’attrition à chaque étape est d’environ 50 %. Contrairement aux autres programmes, l’expertise des lettres d’intention est réalisée par des médecins, sans intervention institutionnelle. À ce premier stade, ce sont les membres du jury du PHRC qui rédigent un rapport, discuté en réunion plénière. Pour l’expertise des protocoles complets, les membres du jury du PHRC font appel à des expertises extérieures et, si possible, étrangères. L’exigence de la qualité méthodologique des protocoles est une évidence, les autres points de vigilance sont : – les résultats de l’étude vont-ils contribuer à un changement des pratiques ou bien ce changement est-il inéluctable ? (par exemple, la chirurgie robotique ou la télémédecine) ; – la question est-elle intéressante au-delà de la France ? (pour le publication, par exemple) ; – les capacités de recrutement des patients sont-elles bien assurées ? L’expérience montre qu’un bon quart des centres pressentis pour une étude n’incluent aucun malade, ce qui coûte cher au promoteur qui assure les ouvertures des centres pour rien. On peut avoir une idée des effectifs dans chaque centre avec les programmes de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) locaux ; – pour construire un budget, il faut le plus vite possible prendre contact avec l’unité de recherche clinique (URC) (c’est vrai pour tout le protocole aussi) et surtout avec la pharmacie s’il y a un médicament, un placebo ou un dispositif. Les projets de recherche clinique donnent un travail important aux pharmacies et il faut prévoir leur budget. En moyenne, environ 700 lettres d’intention sont déposées chaque année.   Autres programmes   Les autres programmes qui forment l’écosystème du PHRC sont le PRME (programme de recherche médico-économique), le PREPS (programme de recherche sur la performance du système de soins) et le PHRIP (programme de recherche sur les soins infirmiers et paramédicaux). Le PHRIP est proche du PHRC mais il concerne prioritairement les soins paramédicaux et le porteur doit appartenir à une profession paramédicale. Le processus de sélection pour le PHRIP est identique à celui du PHRC. En revanche, pour le PRME et le PREPS, la première étape de sélection des lettres d’intention relève d’un jury institutionnel, dont la composition n’est pas très détaillée dans les circulaires, mais qui peut comprendre des représentants du ministère chargé de la Santé, de la Caisse nationale de l’Assurance maladie (Cnam), de la Haute Autorité de santé (HAS) et de l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP), par exemple. Pour le programme PRME, les technologies doivent êtres matures (marquage Communauté européenne [CE], autorisation de mise sur le marché [AMM] ou TRL 9 [technology readiness level]). Pour le PREPS, il s’agit d’étudier l’effet d’innovations organisationnelles qui vont améliorer les parcours patients ou l’offre de soins. Pour le PRME, il est important de comprendre que “médico-économique” signifie d’abord dire médical, c’est-à-dire qu’il faut la démonstration d’un bénéfice ou d’une non-infériorité pour les patients. Un PRME n’a jamais comme objectif un calcul de coûts et le critère de jugement principal ne peut jamais être un coût. Le problème des PRME est que, pour les technologies matures, il est souvent compliqué de refaire un essai comparatif, car il a déjà été fait pour l’autorisation de mise sur le marché (AMM), la négociation de prix, le forfait innovation ou tout autre mécanisme d’accès au marché. De plus, si la comparaison porte sur des médicaments ou dispositifs intragroupes homogènes de séjours (GHS), le résultat n’est pas très intéressant pour la Cnam, même s’il est important pour les patients. De ce fait, les PRME peuvent utiliser des bases de données pour constituer un groupe contrôle si nécessaire, mais il est souvent encore plus simple d’associer une étude économique à un PHRC et de faire en même temps et sur les mêmes patients l’étude clinique et l’étude économique. Pour le PREPS, la démonstration d’une amélioration des parcours et des organisations doit aussi reposer le plus souvent sur une comparaison, avec des schémas d’études qui peuvent inclure une randomisation en grappe, un groupe contrôle historique ou extérieur. Les points importants à préciser dans le protocole sont l’implication et l’accord de toutes les parties prenantes concernées (par exemple, les médecins ou pharmaciens de ville) et la neutralité budgétaire. Il ne doit pas être nécessaire de créer des postes qui n’existent pas ou de créer des actes nouveaux pour rémunérer les professionnels. Le changement organisationnel doit permettre une amélioration à budget constant (ou une non-infériorité à budget réduit). Une très grande simplification pour les investigateurs est le guichet unique qui permet de déposer les projets de recherche sur les cancers, avec un PHRCK et un PRME K dédiés. Pour en savoir plus : https://sante.gouv.fr/systeme-de-sante/innovation-et-recherche/l-innovation-et-la-recherche-clinique/appels-a-projets/programmes-recherche