Prise en charge des occlusions pontages prothétiques ou veineux : associer TMP et thrombolyse ?

Méthodes Étude rétrospective monocentrique (2007-2012). Deux techniques étaient comparées. Un premier groupe de 69 patients en ischémie stades 1 à 2b était traité par TMP et fibrinolyse. La TMP s’effectuait à l’aide du cathéter rotationnel RotarexTM (Straub Medical). Trente-cinq patients étaient en ischémie aiguë (< 14 J) et 34 en ischémie sub-aiguë (14-42 J). Quarante-sept patients étaient porteurs de pontages veineux et 22 de pontages en PTFE. La décision de TMP nécessitait le franchissement de la lésion par le guide (50 crossovers et 19 ponctions antérogrades). La longueur moyenne de lésions était de 32 cm. Dans le deuxième groupe on recensait 72 patients : 40 ischémies aiguës et 32 sub-aiguës, tous traités par fibrinolyse seule ; 50 avaient eu un pontage veineux et 22 un pontage en PTFE (45 crossovers et 27 ponctions antérogrades). La longueur moyenne de lésion était de 30 cm. Pour ce qui concerne la TMP, la lésion était franchie avec un guide 0,035’’ puis 0,018’’, le RotarexTM introduit sur du 6 ou 8 F. La TMP débutait légèrement au-dessus de la lésion puis progressait lentement jusqu’en poplité bas puis une artériographie permettait de juger de la nécessité d’un deuxième passage. Pour la fibrinolyse, un cathéter dédié était introduit dans la partie proximale du thrombus. Un bolus de 10 000 UI d’urokinase était injecté puis une dose continue (60 000 UI/h). Simultanément une dose de 400 UI d’héparine/24 h était injectée par la voie latérale de l’introducteur. Après 72 heures de fibrinolyse, la décision était prise de poursuivre la fibrinolyse ou de réaliser une TMP ou un traitement endovasculaire complémentaires.   Résultats Le critère primaire était le score TIMI issu de la cardiologie interventionnelle. On observait une différence significative entre TMP et thrombolyse (G1) versus thrombolyse seule (G2) en faveur de G1 avec un score TIMI significativement plus élevé. Le G2 et le contexte sub-aigu étaient associés à une plus grande quantité d’urokinase utilisée. On notait aussi dans le G2 plus d’heures de thrombolyse, des durées d’USC et d’hospitalisation plus importantes. Alors qu’il n’y avait pas de différence entre les groupes en termes d’IPS à la prise en charge, il y avait une amélioration significativement plus importante dans le G1 vs G2 à 24, 48 et 72 h. Les causes sous-jacentes (sténose proximale, distale, occlusion, lit d’aval) étaient similaires entre les 2 groupes. Il n’y avait pas de complication liée au dispositif RotarexTM en revanche, les auteurs notaient plus de saignements dans le G2. Dans les deux groupes, un tiers des patients présentaient une nouvelle occlusion dans les 6 mois. Malgré le prix du dispositif, le coût total de la prise en charge était moindre ( environ 8 000 vs 9 000 euros G1 vs G2).   Conclusion Cette étude très détaillée sur le plan technique rapporte une expérience nettement en faveur de l’association TMP et thrombolyse dans la prise en charge des occlusions de pontages prothétique ou veineux par rapport à la thrombolyse seule. Hundt W et al. Eur J Radiol 2013 ; 82(12) : e807-15.