Persistance, observance et tolérance des antihypertenseurs : « Il est aujourd'hui intolérable d'être intolérant aux antihypertenseurs »

Persistance et observance des antihypertenseurs : nouveaux critères de choix des traitements des maladies chroniques D’après X. Girerd, Paris   Commençons par des définitions : • Observance (adherence en anglais) : usage d’un traitement sur une période (pourcentage de jours avec une prise adaptée de traitement). • Persistance (persistence en anglais) : usage d’un traitement à un instant donné (pourcentage du nombre de sujets encore sous le traitement). La persistance est un indice qui intègre l’observance. La persistance après primo-prescription d’un antihypertenseur est basse. Ainsi, dans une étude britannique, la moitié des patients hypertendus arrêtent leur traitement à 200 jours. Dans une autre étude, canadienne, environ un quart des patients ont arrêté leur traitement antihypertenseur à un an. Après la première année de traitement, les changements qui suivent une primo-prescription sont stabilisés. Cinq dimensions de l’observance ont été identifiées (WHO publications 2003) : socio-économique, système de santé, patient, conditions et médicament. Cette dernière dimension est particulièrement importante. En effet, la persistance des traitements antihypertenseurs chez des patients nouvellement traités diffère selon la classe médicamenteuse : à 3 ans, la persistance la plus élevée a été observée avec les ARA II, suivis des IEC, et la plus basse avec les diurétiques. La dimension patient est également capitale : selon les résultats de l’étude NHANES, une absence de persistance des traitements antihypertenseurs a été observée chez l’homme jeune, avec un bas niveau de revenus, sans assurance de santé et qui consulte peu. L’amélioration de la persistance a été obtenue grâce aux associations fixes d’antihypertenseurs (+ 11 % par rapport aux associations libres, p < 0,05). Les recommandations françaises récentes (2013) sur la prise en charge de l’hypertension artérielle des adultes préconisent, d’une part, de privilégier un choix individualisé du traitement du premier traitement antihypertenseur, tenant compte notamment de la persistance, et d’autre part, de dépister la mauvaise observance d’un patient.   Tolérance rénale des bloqueurs du système rénine-angiotensine : l’avis du néphrologue D’après J.-M. Halimi, Tours   Les bénéfices des bloqueurs du SRA sont cardiaques et rénaux. Les bénéfices cardiaques sont multiples et bien connus. Qu’en est-il du bénéfice rénal ?   Le bénéfice rénal des bloqueurs du SRA Une excrétion urinaire de sodium élevée est associée à une augmentation du risque d’événements CV. Cependant, une excrétion trop basse est délétère : l’optimum de l’excrétion sodée semble se situer autour de 4 g/j. En effet, une excrétion sodée urinaire basse (< 200 mEq/j) est associée à une stimulation de l’activité rénine plasmatique. Et celle-ci est associée à une augmentation de la mortalité toutes causes et CV, mais aussi des maladies rénales chroniques (étude Kayser). Les bloqueurs du SRA réduisent le risque rénal chez les patients avec une protéinurie. Et, à protéinurie égale, ils protègent le rein. Mais une fois la baisse de la protéinurie obtenue sous traitement, le risque rénal est dépendant de la protéinurie atteinte. La protection rénale est plus grande lorsque le bloqueur du SRA est associé à un antagoniste calcique plutôt qu’un diurétique, comme cela a été montré dans l’étude ACCOMPLISH.   Les règles de prescription des bloqueurs du SRA Le risque d’hyperkaliémie est le plus élevé lors de l’association d’un bloqueur du SRA avec la spironolactone. Ainsi, chez des patients en insuffisance cardiaque chronique traités par IEC, la fréquence des hyperkaliémies a quadruplé après la parution de l’étude RALES et la généralisation de cette association médicamenteuse (2,4 vs 11,0/1 000, respectivement en 1994 vs 2001, avec une mortalité qui a été multipliée par 7 passant de 0,3 à 2,0/1 000). Cependant, s’il ne faut pas négliger les risques de survenue d’une insuffisance rénale aiguë ou d’une hyperkaliémie causée par ce type d’association, il ne faut pas les exagérer : ils sont faibles et peuvent être anticipés. En effet, dans deux études réalisées chez des patients particulièrement à risque, ils ont été peu fréquents. Ainsi, dans un contexte de maladie rénale connue (étude NEPHRON-D), le risque annuel d’insuffisance rénale aiguë a été de 2,8 % et celui d’hyperkaliémie sévère (> 6,0 meq/l) de 1,1 %. De même, chez des patients vasculaires (étude ONTARGET), le risque de nécessité de dialyse a été de 0,04 % et celui d’hyperkaliémie légère (> 5,5 meq/l) < 0,01 %.   De plus, ces complications peuvent être évitées grâce au respect des mesures de précaution, avant leur prescription et au long cours. Au total, les bloqueurs du SRA apportent des bénéfices souvent importants et donc ne pas les garder sera une décision grave. Les situations à risque sont parfaitement connues : elles devraient pouvoir être évitées et sinon, elles sont gérables.   Œdèmes des membres inférieurs et inhibiteurs calciques : de la théorie à la pratique D’après S. Laurent, Paris   Les œdèmes des membres inférieurs sous antagonistes calciques sont fréquents, liés à la durée du traitement avec tendance à l’aggravation avec le temps, ou liés à la présence de facteurs favorisants (fréquence accrue chez la femme), dose-dépendants, et d’origine hémodynamique (prédominance le soir). Ils sont le plus souvent bénins, réversibles, et ne s’accompagnent ni de prise de poids ni de rétention hydrosodée. Mais, parfois, ils peuvent être associés à un rash pétéchial avec une hyperpigmentation et surtout, ils peuvent être responsables d’une mauvaise observance thérapeutique. Leur mécanisme est lié à une extravasation par augmentation du gradient transcapillaire lors de l’orthostatisme, du fait de l’atténuation du réflexe veino-artériolaire constrictif d’Henriksen. Le volume des œdèmes peut être objectivement mesuré en clinique par deux techniques : directement par volumétrie par déplacement d’eau et indirectement par la pression du tissu sous-cutané prétibial. Grâce à ces techniques, il a été montré de façon objective une forte disparité au sein de la classe des antagonistes calciques, la plus forte prévalence d’œdèmes étant observée avec l’amlodipine et la plus faible avec la manidipine. À même degré de vasodilatation artériolaire, l’extravasation capillaire est proportionnelle au degré de veino-constriction sympathique. L’activation sympathique due aux antagonistes calciques a été la plus élevée sous amlodipine. Cette disparité est expliquée, d’une part, par une lipophilie accrue, avec un ancrage membranaire au voisinage des canaux calciques de type L, d’autre part, par une cinétique particulière de la baisse de la PA (lente, avec une longue durée d’action et un long retour à la normale à l’arrêt) ; et enfin, par un réajustement du baroréflexe. Toutes ces données ont conduit à distinguer trois générations de dihydropyridines quant à leur effet sur les œdèmes des membres inférieurs. Dans une métaanalyse, des essais en face à face de la lercanidipine (3e génération) vs les autres dihydropyridines ont été conduits. La lercanidipine a été associée à une réduction de moitié de la fréquence des œdèmes des membres inférieurs (RR = 0,44 ; p < 0,001 vs les dihydropyridines de 1re génération) et à une fréquence des œdèmes de membres inférieurs similaire à celles des dihydropyridines de 3e génération (RR = 1,17 ; p = NS).   D’après un symposium des laboratoires Bouchara-Recordati, sous la présidence de J. Blacher (Paris) et F. Silhol (Marseille) avec la participation de X. Girerd (Paris), J.-M. Halimi (Tours) et S. Laurent (Paris)