Les lipides à l’ESC 2016

Recommandations récentes de la Société européenne de cardiologie Le congrès de Rome a été l’occasion de diffuser de nouvelles recommandations sur la prise en charge du risque cardiovasculaire et sur la prise en charge des lipides. La recommandation sur la prévention cardiovasculaire avait déjà été publiée avant le congrès et a mis l’accent sur l’environnement du patient tel que les mesures hygiéno-diététiques, l’activité physique, les conditions sociales et l’activité professionnelle. La recommandation sur la prise en charge des lipides a été diffusée et explicitée tout au long du congrès. Cette recommandation met l’accent sur la définition du risque cardiovasculaire et les différentes catégories de risque n’ont pas fondamentalement changé. • La catégorie des sujets à très haut risque comporte les patients porteurs d’une maladie cardiovasculaire, qu’il s’agisse du territoire cérébral, coronarien et vasculaire périphérique ; cette catégorie comporte également les sujets diabétiques porteurs de facteurs de risque cardiovasculaire ou d’une atteinte organique, les patients porteurs d’une insuffisance rénale sévère et les patients chez lesquels le risque de mortalité cardiovasculaire est supérieur à 10 % dans les 10 ans à venir. • La catégorie des sujets à haut risque comporte les sujets porteurs d’une hypercholestérolémie sévère avec un cholestérol total supérieur à 3,10 g par litre, les sujets porteurs d’une hypertension artérielle avec des valeurs de pression artérielle systolique supérieure à 180 mmHg ou une pression artérielle diastolique supérieure à 110 mmHg, les sujets porteurs d’une insuffisance rénale modérée et les sujets dont le calcul du risque les situent entre 5 et 10 %. • La catégorie des sujets à risque modéré a des risques cardiovasculaires entre 1 et 5 % à 10 ans et la catégorie des sujets à bas risque ont des risques cardiovasculaires de moins de 1 % à 10 ans. Les éléments les plus déterminants de la recommandation correspondent aux seuils de la mise en route des traitements médicamenteux ainsi que les objectifs précis pour le LDLcholestérol à atteindre. Dans la catégorie des sujets à très haut risque, l’objectif est d’avoir le LDL-cholestérol à moins 0,7 g par litre ou une baisse d’au moins 50 % du LDL-cholestérol si le LDL de départ est entre ce 0,7 et 1,35 g par litre. Dans la catégorie des sujets à haut risque, l’objectif thérapeutique est d’avoir le LDL-cholestérol en dessous de 1 g par litre ou d’obtenir une baisse de 50 % du LDLcholestérol lorsque le LDL-cholestérol de départ est entre 1 g et 2 g par litre. Chez les sujets à risque modéré ou bas, l’objectif thérapeutique est d’avoir le LDL-cholestérol inférieur à 1,15 g par litre (tableau). Chez les patients se présentant avec un syndrome coronarien aigu, la recommandation préconise d’utiliser un traitement à forte dose par des statines et ce traitement doit être initié dans les quatre premiers jours de l’hospitalisation ; l’objectif thérapeutique est d’avoir le LDL-cholestérol inférieur à 0,7 g par litre. La recommandation de 2016 sur les lipides a fait entrer par la grande porte les associations médicamenteuses hypolipidémiantes en cardiologie. Lorsque l’objectif thérapeutique n’est pas atteint avec des statines à la dose maximale tolérée ou lorsque les patients sont intolérants aux statines ou ont des contre-indications aux statines, la première association hypolipidémiante sera avec de l’ézétimibe. Dans la situation de l’hypercholestérolémie sévère, après association des statines et de l’ézétimibe, cette recommandation préconise l’utilisation des anticorps monoclonaux anti-PCSK9. En résumé, la recommandation de 2016 sur les lipides préconise en cardiologie un LDL-cholestérol en dessous de 0,7 g par litre et l’utilisation fréquente de l’association statines ézétimibe afin d’obtenir cet objectif. Les études marquantes en lipides Sur le plan épidémiologique, de nombreuses données intéressantes ont été présentées lors de ce congrès. Dans un travail réalisé au CHU de Toulouse, les auteurs ont pu recueillir les valeurs biologiques lipidiques de plus de 200 000 analyses correspondant à 100 762 patients différents. À partir de ces données, les auteurs ont analysé les différentes combinaisons des lipoprotéines (figure 1) et la prévalence des différentes anomalies, en particulier de l’hypercholestérolémie familiale et de l’élévation de la lipoprotéine (a) supérieure à 0,50 g par litre. Les différentes combinaisons de lipoprotéines sont présentées dans la figure 1 et seuls 59 % des patients ne présentent pas d’anomalies biologiques lipidiques. Ce travail a permis d’évaluer l’hyper cholestérolémie familiale hétérozygote en France à 1 sujet sur 286. Figure 1. Big data et lipoprotéines : prévalence des dyslipidémies chez 100 762 individus. De très nombreuses données ont été présentées sur les différents volets de l’étude DYSIS. Pour mémoire, l’étude DYSIS est une étude épidémiologique observationnelle conduite dans le monde entier depuis 2008. Des données pour la France ont été présentées à ce congrès et sont désormais publiés par l’International Journal of Cardiology. Dans ce travail, les auteurs ont analysé l’évolution des lipides de 2008 à 2014 en France. Dans le travail qui a été présenté et afin d’être homogène, les auteurs ont sélectionné les patients porteurs d’une maladie coronaire stable qui ne modifie pas les valeurs biologiques lipidiques. Entre 2008 et 2014, le LDL-cholestérol a baissé de 1 g par litre à 0,84 g par litre alors que la dose de statines prescrites est passée de 20 mg par jour à 30 mg par jour en équivalent d’atorvastatine. Le pourcentage de patients en dessous de la valeur seuil de 0,70 g par litre est passé de 15,3 % à 34,5 % de 2008 à 2014 en France. Néanmoins, l’association de statines et d’ézétimibe est passée de 16,1 % à 12,1 % dans cette étude. En résumé, environ deux tiers des patients coronariens en France sont au-dessus de l’objectif thérapeutique recommandé pour le LDL-cholestérol (figure 2). Sur le plan des grands essais thérapeutiques, trois études ont marqué le congrès. Figure 2. Atteinte des cibles thérapeutiques de LDL-C et sa progression dans une cohorte française (DYSIS et DYSIS II). D’après Ferrières J et al. Int J Cardiol 2016 ; 222 : 793. IMPROVE-IT La première étude a porté sur une analyse des patients porteurs de pontage aorto-coronarien dans l’étude IMPROVE-IT. Dans cette étude, 9,3 % des patients avaient eu un pontage ; chez les patients porteurs de pontage, l’association statines-ézétimibe a montré une baisse du LDL-cholestérol jusqu’à 0,55 g par litre contre 0,70 g par litre dans le groupe statine/placebo. Le taux d’événements cardiovasculaires de base était nettement plus élevé chez les patients porteurs de pontage coronaire. L’efficacité de l’association thérapeutique ézétimibe était nettement plus importante chez les patients porteurs de pontage coronaire ; chez ces patients, le risque absolu d’événements est passé de 60 % à 51,2 % chez les patients sous association thérapeutique statines- ézétimibe. Le nombre de sujets à traiter chez les patients porteurs de pontage coronaire n’est que de 11 sujets. La LDL-aphérèse Un autre essai thérapeutique a porté sur le rôle respectif de la LDL-aphérèse et des anticorps monoclonaux anti-PCSK9 chez les patients porteurs d’une hypercholestérolémie familiale hétérozygote sévère. La plupart de ces patients était déjà porteurs d’une maladie cardiovasculaire avancée et subissaient avant d’entrer dans l’étude des séances hebdomadaires ou bimensuelles d’épuration du LDL-cholestérol. Les valeurs de LDL-cholestérol de départ étaient de 1,74 g par litre dans le groupe alirocumab et de 1,95 g par litre dans le groupe placebo. L’utilisation des anticorps monoclonaux a permis de diminuer significativement le nombre de séances de LDL-aphérèses chez ces patients. En résumé, chez les patients sous anticorps monoclonaux anti-PCSK9, la LDL-aphérèse a été arrêtée chez 63,4 % des patients et le nombre de séances a été diminué de moitié chez 92,7 % des patients. L’angor réfractaire L’essai thérapeutique le plus ambitieux a été présenté par une équipe académique de Londres dans le cadre de la maladie angineuse réfractaire au traitement médical ou chirurgical. Il s’agissait de patients coronariens ayant un angor réfractaire et des valeurs élevées de lipoprotéine (a) (> 5 g/l). Les auteurs ont recruté 20 patients dans un essai thérapeutique randomisé contrôlé en cross-over. Les patients subissaient des séances de LDL-aphérèse de lipoprotéine (a) ou des procédures « fantômes » et le patient n’était pas au courant s’il subissait une vraie séance d’aphérèse ou une séance de fausse épuration. Les patients étaient traités pendant 3 mois puis le traitement a été stoppé pendant 1 mois et à nouveau a été débuté pour 3 nouveaux mois. L’évaluation cardiovasculaire a été réalisée à partir d’examens IRM ainsi que des évaluations carotidiennes et bien sûr une évaluation visant à mesurer la fréquence et la sévérité de l’angine de poitrine. Ce travail montre que l’épuration sélective de la lipoprotéine (a) a permis une diminution de l’angor réfractaire et une amélioration de la perfusion coronaire. En conclusion Le congrès européen de la Société européenne de cardiologie montre une nouvelle fois en 2016 la vitalité de cette société avec de nombreuses innovations dans le diagnostic et le traitement. L’accent doit être mis sur la prévention cardiovasculaire car les dernières données épidémiologiques montrent une baisse significative de la mortalité cardiovasculaire dans la plupart des pays européens prouvant l’efficacité des mesures préventives et thérapeutiques mise en route durant ces 25 dernières années.