Les recommandations de l’ESC 2016 sur la prise en charge des dyslipidémies

Les catégories de risque cardiovasculaire La stratégie utilisée par la Société européenne de cardiologie n’a pas changé puisque c’est toujours l’équation de risque SCORE qui est proposée. Pour mémoire, cette équation de risque est basée sur des cohortes européennes anciennes et mériterait donc d’être actualisée au regard de la baisse du risque cardiovasculaire en Europe. Néanmoins, nous avons vérifié en France que cette équation cardiovasculaire permettait de discriminer correctement les sujets qui allaient développer des épisodes de mort cardiovasculaire par rapport à ceux qui ne développeraient pas d’accident cardiovasculaire mortel. L’interprétation des résultats de la formule de risque européenne SCORE doit être entourée de beaucoup de prudence dans les situations suivantes : - bas niveau socio-économique - obésité, et en particulier obésité androïde ; - sédentarité ; - stress chronique ; - une histoire familiale de maladie cardiovasculaire prématurée ; - une maladie inflammatoire chronique ; - une infection au virus du sida ; - ou une maladie chronique pulmonaire ou rénale. Toutes ces précautions étant prises en compte, les auteurs de la recommandation ont privilégié quatre catégories de risque cardiovasculaire (tableau 1). La catégorie des sujets à très haut risque comporte les patients porteurs d’une maladie cardiovasculaire, d’un diabète avancé, d’une insuffisance rénale chronique sévère ou d’un risque cardiovasculaire supérieur à 10 % selon l’équation SCORE. La catégorie des sujets à haut risque comporte les sujets porteurs d’une hypercholes térolémie ou d’une hypertension artérielle sévères ainsi que l’ensemble des patients diabétiques ne rentrant pas dans la catégorie précédente. Les patients porteurs d’une insuffisance rénale chronique modérée ou ayant un risque cardiovasculaire SCORE entre 5 et 10 % entrent également dans cette catégorie. Les patients à risque modéré sont ceux qui ont un risque cardiovasculaire SCORE à 10 ans entre 1 et 5 %. Enfin, les patients à bas risque sont ceux dans le risque cardiovasculaire SCORE est inférieur à 1 % à 10 ans. Le repérage des individus justifiant un dosage de la lipoprotéine (a) La lipoprotéine (a) est un facteur de risque majeur et on ne connaît pas de traitement efficace à ce jour. Cette lipoprotéine (a) permet de repérer des sujets qui n’ont pas de facteurs de risque apparents et qui sont néanmoins à très haut risque cardiovasculaire, en particulier au niveau coronarien. Le dosage spécifique de la lipoprotéine (a) doit donc être demandé dans des situations particulières : - une histoire de maladie cardiovasculaire prématurée ; - une hypercholestérolémie familiale ; - une histoire familiale de maladie cardiovasculaire prématurée ; - des épisodes cardiovasculaires récurrents malgré un traitement bien conduit et lorsque le risque cardiovasculaire SCORE à 10 ans est supérieur à 5 % (tableau 2). Les objectifs thérapeutiques pour le LDL-cholestérol Chez les patients à très haut risque cardiovasculaire, l’objectif thérapeutique est d’avoir un LDL-cholestérol inférieur à 0,7 g par litre ; si le LDL-cholestérol est entre 0,7 et 1,35 g/l, on doit essayer d’avoir une baisse du LDL-cholestérol d’au moins 50 % (tableau 3). Chez les patients à haut risque cardiovasculaire, l’objectif thérapeutique pour le LDL-cholestérol est de 1 g/l ; on doit essayer d’obtenir une baisse d’au moins 50 % du LDL-cholestérol lorsque celuici est entre 1 et 2 g par litre. Chez les sujets à risque cardiovasculaire modéré ou bas, l’objectif thérapeutique pour le LDL-cholestérol est d’un 1,15 g/l. l Les interventions thérapeutiques selon le risque et le niveau du LDL-cholestérol Comme dans les précédentes recommandations sur les lipides, une étape diététique est requise lorsque le risque cardiovasculaire est modéré ou lorsque l’institution d’une thérapeutique médicamenteuse n’est pas une urgence (tableau 4). C’est le cas dans l’hypercholestérolémie lorsque le LDL-cholestérol est inférieur à 1,90 g/l ou lorsque le risque cardiovasculaire est entre 1 et 5 % et que le LDL-cholestérol est inférieur à 1 g/l. Néanmoins, il existe des situations où le traitement diététique et la prescription médicamenteuse sont réalisés de manière simultanée comme dans le cas du syndrome coronarien aigu lorsque le LDLcholestérol dépasse 0,7 g/l. Le traitement diététique correspondra le plus souvent à un régime méditerranéen sans exclusion et avec une consommation modérée d’alcool. Bien évidemment, l’exercice physique est préconisé quelque soit le risque cardiovasculaire et dans toutes les situations aiguës ou chroniques. Les étapes dans la prescription médicamenteuse hypolipidémiante La stratégie de prescription d’une statine doit être bien codifiée avec l’utilisation de fortes doses ou d’une dose maximale tolérée (tableau 5). En cas d’intolérance aux statines, la prescription d’ézétimibe ou de résines doit être préconisée. Cependant, si l’objectif thérapeutique pour le LDL-cholestérol n’est pas atteint, c’est la prescription d’ézétimibe qui doit être privilégiée. Chez les patients à très haut risque pour lesquels l’objectif du LDL-cholestérol n’est pas atteint, malgré une dose maximale tolérée de statines et la prescription simultanée d’ézétimibe, la recommandation préconise l’utilisation des anticorps monoclonaux anti-PCSK9 selon leur disponibilité dans le pays considéré. La conduite à tenir face à des douleurs musculaires sous traitement par statines La présence de douleurs musculaires sous statines est un fait commun en prévention primaire ou en prévention secondaire. Les facteurs favorisant sont bien connus tels que les fortes doses de statines ou les pathologies favorisantes telles que pathologies thyroïdiennes ou les maladies inflammatoires musculaires. La Société européenne de cardiologie propose un algorithme de décision afin d’essayer de réintroduire au maximum une dose de statines (figure). Dans un deuxième temps, la prescription des autres thérapeutiques hypolipidémiantes tels que l’ézétimibe peut être envisagée. Figure. Algorithme pour le traitement des symptômes musculaires lors de la prise de statines. En pratique Les nouvelles recommandations sur les lipides insistent à nouveau sur l’importance du risque cardiovasculaire initial afin de choisir la meilleure stratégie de traitement chez nos patients. Plus le risque cardiovasculaire est élevé, plus la situation est aiguë, et plus rapide sera l’institution d’une dose forte de statines accompagnées ou non d’ézétimibe. Ce sont là les deux médicaments qui ont fait leurs preuves sur la morbidité cardiovasculaire et nous attendons avec impatience les études cliniques avec les anticorps monoclonaux anti-PCSK9 afin de savoir si ces nouvelles thérapeutiques sont susceptibles de modifier l’algorithme décisionnel de 2016.