Quelles sont les limites du coroscanner ?

Le scanner coronaire est certainement le meilleur examen non-invasif pour savoir si un patient est coronarien ou non. En effet, au-delà de la détection des sténoses (figure 1), c’est un examen performant pour détecter des plaques d’athérome dans les artères coronaires, marqueur de l’atteinte coronaire préclinique. La plaque d’athérome non calcifiée est en effet un marqueur d’athérome précoce : il n’y a pas d’autre technique pour détecter l’athérome coronaire préclinique de façon non-invasive. Figure 1. Exemple de sténose serrée de l’IVA 2 découverte sur un scanner coronaire chez un patient présentant des douleurs thoraciques atypiques. En raison d’une très grande sensibilité, un examen de coroscanner normal exclue une atteinte coronaire à 99 %. La technique du scanner coronaire est en évolution constante et rapide : de 4 rangées de détecteurs (ou barrettes) en 2000, on est passé rapidement à 16, puis à 64 barrettes à partir de 2004. Si les scanners 64 barrettes sont les plus répandus à l’heure actuelle, certains modèles commercialisés parmi les plus récents comportent 256 ou 320 barrettes, correspondant à une largeur de 16 cm d’acquisition. Comme la hauteur du coeur est inférieure à 16 cm, ces machines de dernière génération permettent une acquisition en un seul battement cardiaque, augmentant nettement la qualité moyenne des images, en éliminant le flou cinétique potentiel entre deux battements. Les limites actuelles du coroscanner dépendent donc de la technologie utilisée, les derniers modèles de scanner permettant d’obtenir des examens de qualité pratiquement pour la très grande majorité des patients, dans les centres expérimentés. Cependant, il reste une petite proportion de patients pour lesquels une bonne interprétabilité des images peut être difficile à obtenir : ces situations constituent les limites actuelles du coroscanner.   Patient à rythme cardiaque élevé   Idéalement, la fréquence cardiaque du patient doit être inférieure à 65 battements par minutes pour acquérir une image en diastole, sans flou cinétique. L’usage des bêtabloquants par voie orale ou IV permet très souvent d’obtenir un rythme adéquat si la fréquence de base est supérieure à 65 battements par minute. Cependant, certains patients peuvent ne pas réagir au bêtabloquants ou présenter une contre-indication pour cette classe de médicament. Dans cette situation, il sera possible d’obtenir une image reconstruite en systole, mais la qualité finale de l’image sera plus aléatoire.   Patient arythmique   Avec les scanners 64 barrettes, une arythmie complète peut rendre l’interprétation difficile, voire impossible en raison de l’asynchronisme de contraction entre chaque battement. Il existe en effet des décalages anatomiques entre deux battements. Les scanners de dernière génération permettent d’éviter ces décalages grâce à l’acquisition en un seul battement, donc il n’a plus dans ce cas de contreindication à l’examen.   Patient obèse   Un patient obèse va atténuer fortement les rayons X qui atteignent plus donc difficilement le détecteur. Ceci est vrai pour tous les types de scanners, la puissance du tube émetteur de rayons X étant limitée. Avec moins de photons atteignant le détecteur chez un patient obèse, l’image scannographique est plus bruitée, diminuant ainsi la qualité d’image et en particulier la distinction des détails. Certains algorithmes de traitement d’images permettent néanmoins de limiter ce phénomène. Il n’a donc pas de contre-indication absolue pour réaliser un coroscanner chez un patient obèse.   Patient avec de sévères calcifications coronaires   Les calcifications coronaires sont très denses en scanner et apparaissent de taille plus grande qu’elles ne sont en réalité (figure 2). L’évaluation des sténoses coronaires chez des patients aux artères très calcifiées est donc délicate, avec le plus souvent un risque de surestimation des lésions. Une analyse par un observateur entraîné permet de limiter ce risque de faux-positif. Figure 2. Calcifications tritronculaires sévères chez un patient consultant pour dyspnée. Si la quantification précise des lésions est ici très difficile, la probabilité d’avoir au moins une sténose significative est très élevée dans ce cas. La coronarographie a montré par la suite des lésions significatives tritronculaires dont une sténose serrée du tronc commun. À ces limitations liées à l’interprétabilité des examens, il faut ajouter les limitations liées à l’injection de produit de contraste iodé et les précautions relatives à l’exposition aux rayons X : Une insuffisance rénale sévère (< 30 ml/min de clairance) peut contre-indiquer l’injection d’iode nécessaire à la réalisation du coroscanner. Il est à noter que la rapidité d’acquisition sur les modèles de scanner les plus récents permet d’injecter de faibles doses de contraste (40 à 50 ml sont suffisants). Une allergie sévère et documentée au produit de contraste iodé peut faire récuser ce type d’examen : en pratique, les vraies allergies sont rares. Une allergie peu sévère conduira à proposer un simple traitement antihistaminique avant l’examen. Quant à l’exposition aux rayons X, elle a diminué d’un facteur 5 avec les machines les plus récentes. Avec les dernières technologies, l’exposition est en moyenne de 3 mSv, soit inférieure à l’angiographie conventionnelle et nettement inférieure à la scintigraphie. En conclusion, les progrès technologiques les plus récents du scanner ont réduit de façon considérable les limitations du scanner coronaire. La principale limitation actuelle reste les patients arythmiques si l’on ne bénéficie pas d’un scanner de dernière technologie.