Traitement de l’angor : quels progrès ?

Le mécanisme le plus connu de l’angor est lié au développement de la maladie athéromateuse, où le rétrécissement luminal est responsable d’une ischémie à l’effort. À mesure que le rétrécissement luminal progresse, la réserve coronaire, qui désigne la capacité à augmenter le flux en réponse à l’augmentation de la demande, diminue. Un autre mécanisme de nature fonctionnelle est le vasospasme ; dans ce cas de figure, les patients n’ont pas de limitation à l’exercice ni de rétrécissement luminal coronaire. Le diagnostic d’angor vasospastique repose sur des tests fonctionnels à l’acétylcholine. On a longtemps pensé que le meilleur traitement de l’athérosclérose coronarienne repose sur le stenting des plaques coronaires. L’angioplastie avec stenting peut, certes, améliorer la symptomatologie et stabiliser l’hémodynamique, mais environ 30 % des patients continuent de souffrir d’angor, et jusqu’à 60 % en présence de comorbidités. De là est né le concept de maladie microvasculaire coronarienne. La microcirculation joue un rôle crucial dans la régulation de la circulation sanguine. Une dysfonction microvasculaire peut être évoquée quand les symptômes ischémiques surviennent à l’effort ou devant des symptômes équivalents d’angor (dyspnée) d’effort, dus à des anomalies de la microcirculation cardiaque (objectivées par une fibrose périmyocytaire, un épaississement des parois des artérioles, etc.) ; l’épreuve de stress permet d’identifier cette dysfonction en montrant une réduction diffuse de la réserve coronaire dans l’ensemble des territoires. Lorsque le patient présente des symptômes prédominants au repos, la réserve coronaire est normale et il s’agit d’une anomalie fonctionnelle qui sera identifiée par les tests fonctionnels en augmentant la dose d’acétylcholine. Ainsi, en l’absence de sténose coronarienne documentée, il est recommandé d’explorer la réserve coronaire de manière non invasive, en sensibilisant par un test à l’acétylcholine si nécessaire, pour identifier une dysfonction de la microcirculation. De même, ce type d’exploration permet d’identifier la participation d’un vasospasme coronaire en cas d’angor quand la sténose coronaire n’est pas suffisamment serrée pour expliquer la symptomatologie. Quelle prise en charge ? Le traitement de l’angor repose sur le mode de vie, la revascularisation et le traitement médical et doit être adapté en fonction du profil du patient (profil hémodynamique, comorbidités, profil de risque, observance du traitement), de l’angor et des thérapeutiques. Il n’existe pas de thérapeutique antiangineuse susceptible de traiter tous les angors. La prise en charge doit se fonder sur les comorbidités et la physiopathologie de la maladie. Le pronostic de l’angor est au moins aussi mauvais que celui de l’infarctus du myocarde (IDM) en tant que facteur de risque de mortalité, IDM ou AVC. Il faut aussi prendre en compte le fait que la population de patients souffrant de maladie cardiovasculaire a changé : plus âgée, plus souvent diabétique ; la prévalence de l’insuffisance cardiaque et des comorbidités a augmenté, comme la proportion de patients non revascularisables. L’étude COURAGE avait montré que l’angioplastie ne confère aucun avantage en survie toutes causes ou IDM comparativement au traitement médical optimal . Plus récemment, l’étude ORBITA chez des coronariens stables a montré un pourcentage équivalent d’événements à 6 semaines après angioplastie ou procédure simulée. Quoi qu’il en soit, un coronarien revascularisé aura toujours besoin d’un traitement médical adapté. En première ligne de traitement sont recommandés les nitrates de courte durée d’action associés à un bêtabloquant et/ou inhibiteur calcique. Cependant, aucune étude n’a montré de bénéfice des bêtabloquants dans l’indication de la maladie coronaire stable et tous les traitements proposés ont globalement une efficacité similaire pour contrôler l’angor. Une revue systématique des études ayant évalué les traitements médicaux de l’angor sur une période de 50 ans (à paraître dans Eur Heart J) ne montre pas de différence significative entre les thérapeutiques en termes de durée totale d’effort. Une seule étude montre une supériorité du métoprolol sur la nifédipine sur le seuil ischémique (sous-décalage de ST), mais pas sur la durée de l’effort. Manifestement, aucun antiangineux ne se distingue clairement des autres. Un nouvel algorithme de prise en charge Il faut donc considérer la prise en charge de l’angor de manière différente. Ce constat a conduit un groupe d’experts à élaborer un nouvel algorithme thérapeutique dans lequel toutes les thérapeutiques sont introduites plus précocement et positionnées au même niveau (figure). En allant plus loin, cette approche dite « Diamond » (en diamant) est adaptée à la physiopathologie de l’angor et des comorbidités (Ferrari et al. Nat Rev Cardiol 2018 ; 15 : 120-32). Figure. Combinaisons possibles des différentes classes d’antiangineux. En vert, combinaisons utiles ; en rouge, combinaisons non recommandées ; en bleu, combinaisons possibles ; en pointillés, thérapeutiques ayant un effet similaire.  L’algorithme conduit ainsi à privilégier les thérapeutiques et leurs combinaisons en fonction de la cause de l’angor (dysfonction microvasculaire, spasme coronaire, etc.) et de la pathologie cardiaque associée (fibrillation atriale, insuffisance cardiaque, etc.). Dans l’angor stable, la combinaison d’un inhibiteur calcique et d’un bêtabloquant n’a pas démontré sa supériorité versus l’un ou l’autre. En revanche, l’ajout d’ivabradine à un bêtabloquant majore l’effet antiischémique sur les épisodes d’angor, le seuil ischémique et la durée de l’effort (étude ASSOCIATE), ce bénéfice ayant été confirmé en pratique clinique dans le cadre de l’étude REDUCTION. La trimétazine associée à un bêtabloquant possède également un effet antiangineux, démontré dans l’étude VASCO. Son effet est retrouvé quel que soit le traitement de base auquel elle est associée. Au total, aucun antiangineux n’a fait la preuve d’un bénéfice en termes de pronostic de la maladie coronarienne et tous possèdent un effet anti-ischémique comparable. La prise en charge devrait plutôt se baser sur une approche globale prenant en compte les caractéristiques de la maladie, ses causes et ses comorbidités. D’après C. Pepine, P.G. Camici, J.L. López-Sendón et G. Rosano ESC Munich 2018