HTA 2012 : modifions nos pratiques

Qui sont les hypertendus d’aujourd’hui ? Il y a 11 millions d’hypertendus traités en France, et bien que le taux d’HTA contrôlée se soit amélioré depuis la fin des années 90, la marge de progression reste large. L’étude ENNS montre qu’à peine 55 % de la population adulte masculine a une pression artérielle normale ou optimale. Selon le registre MONALISA, la prévalence de l’HTA est en effet de 40 à 50 % selon la tranche d’âge chez les hommes, mais seuls la moitié des hypertendus ne sont pas diagnostiqués ou n’ont pas conscience de l’être et, parmi ces derniers, seuls deux-tiers à trois-quarts seulement sont traités… avec une proportion de contrôle de la PA ne dépassant pas 25 % ! Tous ces indicateurs sont meilleurs chez la femme, avec une moindre prévalence de l’HTA et un meilleur taux de traitement et de contrôle, atteignant 40 à 45 %. Ce registre indique également que le taux de patients contrôlés est d’autant moins bon que le nombre de facteurs de risques est élevé. Un petit satisfecit toutefois : les Français sont les champions d’Europe du contrôle tensionnel en prévention primaire. Par comparaison à nos voisins européens, nous prescrivons également plus d’ARA II que d’IEC et plus d’associations fixes, à juste titre, puisqu’il est prouvé qu’elles améliorent l’observance. Les inhibiteurs du SRAA peuvent être utilisés comme base pour la stratégie d’associations.   Pourquoi une association thérapeutique pour traiter les patients hypertendus ? Les associations thérapeutiques actuelles sont les bloqueurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) et les antagonistes calciques et/ou les diurétiques. Les inhibiteurs du SRAA constituent la base des associations thérapeutiques les plus utilisées. Les antagonistes calciques ciblent deux des principaux mécanismes : la pression et le système neuro-hormonal, tandis que les diurétiques ciblent la volémie et le système neuro-hormonal, avec, dans les deux cas, une efficacité additive aux ISRA et une bonne tolérance. L’association ARA II + diurétique présente plusieurs avantages : moindre risque d’hypo- ou d’hyperkaliémie ; l’ARA II contrebalance l’activation du SRA générée par le diurétique. Toutefois, les résultats de plusieurs grand essais incitent à privilégier l’association avec un antagoniste calcique : l’étude ACCOMPLISH, notamment, a montré la supériorité de l’association fixe bénazépril + amlodipine sur l’association bénazépril + HCTZ en termes de mortalité cardiovasculaire, de revascularisation coronaire et d’incidence d’IDM. Par ailleurs, il a été mis en évidence une relation entre HTA et déclin des fonctions cognitives, et les ARA II et les ICa sont les classes thérapeutiques qui semblent impacter positivement le déclin cognitif. L’étude EXPERT a récemment démontré en MAPA que l’association valsartan + amlodipine est efficace sur 24 h que l’horaire de prise soit matinal ou vespéral, avec plus de 70 % d’hypertendus contrôlés et une baisse de plus de 30 mmHg de la PAS. Enfin, dans cette étude, la tolérance a été jugée bonne.   Peut-on faire différemment pour inhiber le système rénine-angiotensine ? Les bloqueurs du SRAA diffèrent en de nombreux points : leur mécanisme d’action, intervenant à différents échelons du SRAA, leur durée d’action très variable, leur efficacité antihypertensive. Les études comparatives avec l’aliskiren en monothérapie ont montré une supériorité par rapport au ramipril, chez les hypertendus de grades 1 et 2, chez les hypertendus diabétiques ou âgés de plus de 65 ans. L’étude AGELESS vise à évaluer les effets bénéfiques de l’aliskiren chez la personne âgée et très âgée. Cette étude multicentrique en double aveugle était destinée à vérifier la non-infériorité de l’aliskiren dans le traitement de l’hypertension systolique (≥ 160 mmHg) chez les personnes de plus de 65 ans comparé à l’inhibiteur de l’ECA ramipril. Les patients hypertendus ayant reçu aliskiren en monothérapie pendant 12 semaines atteignent une plus forte réduction de la pression systolique que les patients sous ramipril (-13,96 mmHg avec aliskiren comparé à -11,64 mmHg avec ramipril).   Après l’interruption prématurée de l’essai ALTITUDE pour absence de bénéfice de l’association aliskiren + ISRA, l’agence européenne du médicament recommande d’éviter la prescription de cette molécule en association à un IEC ou à un ARA II chez les patients diabétiques et les patients insuffisants rénaux modérés à sévères, et de l’arrêter (sans caractère d’urgence) chez les patients qui recevraient une telle association. En France, l’aliskiren fait actuellement l’objet d’une réévaluation par l’AFSSAPS.