Les nouveaux anticoagulants - Que faire au quotidien ?

Pharmacologie et effets sur les tests d’hémostase des nouveaux anticoagulants oraux  D’après I. Elalamy (Paris)  La pharmacologie des nouveaux anticoagulants oraux (NACO) nécessite, en premier lieu, de distinguer leur cible d’action : facteur I Ia (dabigat ran) et facteur Xa (rivaroxaban , apixaban et edoxaban). Le dabigatran est une prodrogue, contrairement aux trois autres, et il n’est pas métabolisé par le CYP450, mais seulement par la PGP, alors que les trois antiXa sont métabolisés par ces deux enzymes. Les délais d’obtention du pic sont proches : 1,5 h pour le dabigatran (biodisponibilité 6 %), 3,0 h pour le rivaroxaban (biodisponibilité 90 %), 3,0 h pour l’apixaban (biodisponibilité 50 %) et 1 h pour l’edoxaban (biodisponibilité 65 %). Les demi-vies respectives sont également proches : 14-18 h, 7-14 h, 9-15 h et 8-10 h. Enfin, l’élimination rénale, paramètre majeur pour la sécurité d’emploi, est élevée surtout pour le dabigatran (80 %) ; elle est de 65 % pour le rivaroxaban,et de 25 % pour l’apixaban et de 35% pour l’edoxaban.    Leur marge thérapeutique est suffisamment large pour pouvoir se passer en routine des tests d’hémostase. Néanmoins, en cas d’urgence, avant une intervention non programmée ou en cas de saignement, des tests d’hémostase sont disponibles pour aider le clinicien. Si le patient est traité par dabigatran, il est possible de réaliser en urgence un test d’hémostase global tel qu’un TCA, un temps d’écarine, ou un temps de thrombine dilué (Hemoclot®). Ces tests globaux ont comme principal inconvénient de dépendre de la très grande variabilité des réactifs et d’avoir un coefficient de variation élevé. La mesure de l’activité anti-IIa est un test spécifique du dabigatran, mais plus long à obtenir.    Si le patient est traité par rivaroxaban, il est également possible de réaliser en urgence un test d’hémostase globale, avec les mêmes problèmes de variabilité, ici, un temps de Quick avec des plasmas calibrés. De même, la mesure de l’activité anti-Xa spécifique du rivaroxaban peut être réalisée.    Registre PREFER-AF : quels enseignements ?  D’après J.-M. Davy (Montpellier)    Les registres permettent d’évaluer, dans la vie réelle, le bénéfice net des anticoagulants oraux sur la prévention des AVC ischémiques et celle des hémorragies intracérébrales.    Nous disposons de plusieurs registres dans la FA :  • REACH : FA et mauvais pronostic CV chez des patients stables ayant une athérothrombose ou 3 facteurs de risque ou plus d’athérothrombose ; • RECORD AF : FA et comorbidités ;  • GARFIELD : FA et traitements thrombotiques.    Le registre PREFER-AF (European Multinational Registry on Prevention of Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation) nous aidera à mieux caractériser les patients atteints de FA en Europe.    Il s’agit d’un recueil prospectif de données sur les caractéristiques des patients, en Europe (n = 5 000), avec une FA et sur la prévention des évènements thromboemboliques. La FA peut être documentée par différents tracés (ECG, Holter, pacemaker, DAI) dans les 12 mois précédant l’inclusion. Il n’y a pas de critère d’exclusion. Sont réalisés une évaluation de la qualité de vie initiale et à 1 an, une observation prospective des évènements cliniques, complications liées à l’anticoagulation et des coûts. Plus de 1 300 patients ont été inclus en France et les inclusions ont été arrêtées le 15 octobre 2012.    FA chez la personne âgée  D’après O. Hanon (Paris)   Les anticoagulants oraux sont un traitement essentiel de la FA du sujet âgé : plus le patient est âgé, plus il bénéficie des anticoagulants, si l’on prend en compte le bénéfice clinique net. Cependant, une évaluation de la balance bénéfice/risque, c’està- dire au cas par cas, est indispensable. En particulier, elle doit tenir compte du score de risque thrombotique CHA2DS2VASc, du risque de chute(s), et de l’état de cognition du patient.  Deux scores de risque hémorragique sont à notre disposition lorsqu’on envisage un traitement par anticoagulant oral: le score HAS BLED et le score HEMORR2HAGES. L’avantage de ce dernier est d’être plus adapté à la personne âgée, car il prend en compte le risque excessif de chute et les atteintes neuropsychiatriques.  Contrairement aux idées qui sous-tendent la pratique usuelle, l’aspirine est une fausse bonne solution chez le patient très âgé en FA, car elle est moins efficace que les AVK, ces derniers entraînant une diminution significative supplémentaire du risque embolique de 52 %, sans contrepartie sur le risque hémorragique puisque dans la tranche d’âge des plus de 80 ans, le taux annuel de saignements intracrâniens est similaire sous aspirine et sous AVK (cohorte ATRIA).  Cependant, les AVK sont sous utilisés chez le sujet âgé, et ils sont la première cause de iatrogénie en France, avec environ 4 000 morts par an. Cela provient de leur haute variabilité inter- et intra-individuelle, de leur marge thérapeutique étroite, de leurs nombreuses interactions médicamenteuses et alimentaires. La nécessité d’une surveillance régulière de l’INR est certainement aussi une cause de leur sous-utilisation.  Les nouveaux anticoagulants oraux ont plusieurs avantages sur les AVK chez le sujet âgé : ils se compliqueraient de moins d’hémorragies cérébrales, et ils ont moins d’interactions médicamenteuses.  Cependant, ils sont formellement contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale sévère, lorsque la clairance de la créatinine selon Cockroft-Gault est inférieure à 30 ml/min. De plus, ils nécessitent une bonne observance.  Il est tout de même important de noter que nous ne disposons pas à l’heure actuelle d’étude spécifique des NACO chez le patient âgé (> 80 ans) fragile.  L’étude de phase III ENGAGEAF évalue plusieurs dosages d’un nouvel inhibiteur du facteur Xa, l’edoxaban (15 à 60 mg/jour) vs warfarine chez plus de 21 000 patients en FA (âge médian 72 ans, 39 % âgés d’au moins 75 ans). Il s’agit de la plus grande étude réalisée chez les patients en FA avec l’avantage d’un ajustement dynamique des doses tout au long du suivi (réalisé dans 25 % des cas).   D’après un symposium du laboratoire Daiichi-Sankyo