Au-delà de l’hypertension artérielle - L’intérêt de l’inhibition directe de la rénine

Dans la « vraie vie » Un essai dans la « vraie vie » vient de paraître dans le Journal of Hypertension. Il s’agit d’une étude en ouvert réalisée en Allemagne auprès de 14 996 patients nécessitant une modification de traitement antihypertenseur, soit par manque d’efficacité, soit pour effets indésirables : trois groupes ont été déterminés : 68 % des patients ont été mis sous aliskiren, 18 % avaient un traitement par IEC ou AAII et 14 % un traitement sans inhibiteur du SRAA. Les résultats montrent que le groupe aliskiren avait des chiffres tensionnels de base plus élevés (respectivement 158, 153, 151 mmHg) avec plus de comorbidités. Après un suivi d’un an, la baisse de la PAS a été respectivement de 11,7 %, 9,7 % et 9,9 % (p < 0,001). Il apparaît donc que l’aliskiren, dans une population rencontrée en ville, permet un meilleur contrôle des chiffres tensionnels que ceux traités par un IEC/AAII ou un non bloqueur du SRAA.   « Prévoir » un oubli de prise… Le deuxième élément d’une bonne prise en charge de l’HTA est bien celui de l’observance : on sait que l’oubli d’une prise médicamenteuse peut avoir des conséquences graves dans l’HTA. Ainsi, l’oubli d’une prise (10 % des cas) entraîne une élévation du risque d’infarctus du myocarde de l’ordre de 15 % et celui d’AVC de l’ordre de 26 %. L’un des critères de choix d’un traitement antihypertenseur proposé en dose unique quotidienne est bien la durée de la demi-vie de la molécule. À ce titre, l’aliskiren a été comparé à d’autres classes thérapeutiques antihypertensives pour apprécier l’évolution de la pression artérielle après arrêt du traitement : l’aliskiren permet d’éviter les phénomènes de rebond tensionnel, avec un retour aux chiffres tensionnels antérieurs beaucoup plus lent qu’avec un traitement par ramipril, par exemple.   Protéger le rein et le cœur Au-delà de la baisse des chiffres tensionnels, l’inhibition directe de la rénine permet d’agir sur les effets néfastes du système rénine-angiotensine, et conférer ainsi une protection au moins aussi efficace que les AAII, comme l’a démontré l’étude ALLAY, comparant le losartan et l’aliskiren sur la régression de l’HVG. En revanche, on obtient un effet supplémentaire de l’association de l’aliskiren à une thérapie standard dans les insuffisances cardiaques, avec une baisse significativement plus importante du BNP. Deux essais sont actuellement en cours (ASTRONAUT et ATMOSPHERE) pour démontrer si l’aliskiren peut être bénéfique dans ces pathologies terminales de l’insuffisance cardiaque aiguë et chronique. La protection rénale de l’aliskiren a été étudiée avec l’essai AVOID chez des patients diabétiques de type 2 avec néphropathie. L’association de l’aliskiren à un traitement par losartan a permis de diminuer significativement la protéinurie (- 20 % ; p < 0,001). Les résultats de cet essai ont amené les laboratoires Novartis à réaliser une grande étude (ALTITUDE) incluant 8 600 patients suivis pendant 4 ans pour démontrer si l’aliskiren à 300 mg pouvait diminuer la morbi-mortalité rénale chez des diabétiques de type 2, en association avec un traitement standard, versus traitement standard seul. Ainsi, le programme de développement de l’aliskiren (Rasilez®) se poursuit avec, dans les prochains mois et années, les résultats de ces grands essais cliniques de morbi-mortalité.   D’après un symposium des laboratoires Novartis et les communications de M. Weber (USA) et R. Dusing (Allemagne)