Insuffisance cardiaque en post-IDM - Au cœur de la prise en charge

La fibrose : un rôle clef dans le remodelage La fibrose myocardique, due à une inadéquation entre la synthèse et la dégradation du collagène, joue un rôle clef dans ce processus de remodelage. Il en existe deux types : une de remplacement, nécessaire après une nécrose du tissu myocardique, et une réactionnelle pouvant devenir inadaptée et alors pathologique, participant à la genèse des dysfonctions systolique et diastolique. Ainsi, en postinfarctus et dans l’insuffisance cardiaque, la concentration plasmatique des résidus de dégradation du collagène, témoin de l’importance de la fibrose, a une valeur pronostique péjorative, en particulier si cette augmentation est associée à une élévation des taux de peptides natriurétiques. La quantification directe du degré de fibrose myocardique par IRM possède la même signification pronostique.   L’activation neurohormonale post-IDM Cette activation suivant un IDM intervient dans la genèse de ces deux types de fibrose, cicatricielle et réactionnelle, notamment l’aldostérone qui possède une action profibrotique. F. Baygui (Circulation 2006) a ainsi démontré qu’en post-IDM la concentration plasmatique d’aldostérone, qui augmente considérablement durant les premières heures puis diminue durant les 3 à 4 jours suivants, a une forte valeur pronostique, très précoce, dès les premiers jours, qui se maintient au long cours, y compris en analyse multivariée, identique, qu’il s’agisse d’un infarctus avec ou sans sus-décalage du segment ST. Ces données ont été confirmées par la même équipe au cours du registre français OPERA du post-IDM où l’aldostéronémie était fortement reliée au risque de décès, d’arythmie ventriculaire et d’insuffisance cardiaque. Ainsi, les relations entre aldostérone et fibrose myocardique ne font plus de doute. Chez des rats génétiquement modifiés ne possédant pas de récepteurs myocardiques à l’aldostérone, la ligature coronaire induit un infarctus de plus petite taille du fait d’une diminution des facteurs de croissance au niveau du tissu conjonctif et des dépôts de collagène, associée à une augmentation de la revascularisation. Chez l’homme, après un infarctus du myocarde, dans le registre OPERA et l’étude EPHESUS, ainsi qu’au cours de l’insuffisance cardiaque, dans l’essai RALES, ont été mis en évidence des relations entre les concentrations plasmatiques d’aldostérone et des marqueurs biologiques de la fibrose. De plus, les concentrations de ces marqueurs du turn over du collagène diminuent sous l’effet d’un traitement par antagonistes des récepteurs de l’aldostérone. Cette relation entre aldostérone et fibrose myocardique passe par une modulation des métaloprotéinases et explique l’effet antiremodelage des antialdostérones après un IDM, qui diminuent les volumes télésystoliques et télédiastoliques. Ainsi, l’aldostérone en plus d’être une hormone dont il existe des récepteurs au niveau myocardique peut être considérée selon B. Swynghedauw comme un facteur de transcription impliqué dans les processus de fibrose myocardique. Les études REMINDER et ALBATROS qui testent l’effet des anti-aldostérones dans les premiers jours de l’infarctus devraient confirmer ces hypothèses.   Le bénéfice des antialdostérones Les effets favorables sur la mortalité des antagonistes des récepteurs de l’aldostérone en post-IDM compliqué de dysfonction ventriculaire gauche et dans l’insuffisance cardiaque à tous ses stades ont confirmé l’intérêt de bloquer directement les effets délétères de l’aldostérone dont la sécrétion n’est que partiellement diminuée par les IEC du fait d’un phénomène d’échappement. Ce sont les patients qui présentaient des taux élevés de marqueurs de fibrose myocardique qui tirent le meilleur bénéfice des antialdostérones comme l’a montré F. Zannad au cours de l’étude RALES (Circulation 2000). Dans l’avenir, des biomarqueurs pourraient ainsi guider nos choix thérapeutiques. Cette action antifibrosante des antialdostérones est probablement à l’origine de leur effet antiremodelage qui s’exerce au niveau ventriculaire mais probablement aussi au niveau auriculaire, puisque l’éplérénone en post-IDM diminue de 42 % les nouveaux cas de fibrillation atriale, s’inscrivant dans les thérapeutiques d’amont de cette arythmie. Les résultats convergents des 3 essais portant sur les antialdostérones chez les patients présentant une dysfonction ventriculaire gauche systolique (RALES, EPHESUS et EMPHASIS) où il est observé une diminution de la mortalité totale, la grande homogénéité des résultats, les effets favorables étant observés dans tous les sous-groupes, y compris chez ceux à risque comme les insuffisants rénaux modérés et les diabétiques, témoignent de leur robustesse et établissent définitivement l’intérêt de cette classe thérapeutique dans le traitement de l’insuffisance cardiaque systolique chez les patients dont la clairance de la créatinine est ≥ 30 ml/min et dont la kaliémie est ≤ 5 mmol/l à l’état de base. Ainsi, après les IEC et les bêtabloquants, le triptyque des traitements neurohormonaux est complété par les antialdostérones dont le choix doit être privilégié à celui des ARA II.