Avancées dans la recherche sur les valvulopathies - Principales découvertes et implications cliniques en 2024

Insuffisance tricuspide : optimiser le moment et la stratégie d’intervention   L’insuffisance tricuspide (IT) est une pathologie longtemps négligée, mais de nouvelles études soulignent les bénéfices d’une intervention précoce. Il y a la réparation et remplacement valvulaire percutanés.   T-TEER et remplacement valvulaire transcathéter pour l’IT • L’essai TRISCEND II(1) a montré que le remplacement transcathéter de la valve tricuspide était supérieur au traitement médical seul, avec une amélioration significative des symptômes et de la qualité de vie. Toutefois, l’intervention s’accompagne de complications majeures : hémorragies sévères (15,4 %) et nécessité d’un pacemaker permanent dans 17,4 % des cas. • L’étude Tri-Fr a montré un bénéfice clair au traitement par TriClip en plus du traitement médical optimal chez des patients symptomatiques, sélectionnés et ayant une fuite tricuspide massive. Cette étude randomisée(2) montre l’importance de la correction de la fuite sur l’amélioration des symptômes et de la qualité de vie (figure 1). Figure 1. Présentation des résultats sur le critère principal de jugement dans Tri-Fr.   • Un large registre avec le système PASCAL(3) a confirmé l’efficacité du T-TEER (réparation transcathéter par clip) pour l’IT sévère, avec une réduction soutenue de la sévérité de l’IT à 1 an (figure 2). Figure 2. Critères associés à un succès plus ou moins complet du traitement par clip de la fuite tricuspide : il faut sélectionner les patients.   Impact de l’IT résiduelle sur le pronostic Malgré le succès des interventions, une IT résiduelle ≥ 3+ reste un résultat non satisfaisant, comme le souligne l’étude échocardiographique de Tri-Fr(2). Une survie améliorée a été observée avec la réparation par rapport au remplacement, mais aucun bénéfice n’a été démontré chez les patients avec un TRISCORE élevé, mettant en évidence la nécessité d’une intervention avant une altération avancée du ventricule droit(4).   Implications cliniques Ces résultats soulignent l’importance d’une intervention précoce. Le choix entre réparation et remplacement doit être personnalisé, en tenant compte de l’anatomie du patient et des risques liés à l’intervention. La place du percutané grandit avec encore en 2025, beaucoup à apprendre et à connaître au sujet de la fuite tricuspide et sa prise en charge.   Insuffisance mitrale : confirmation du rôle de la suture bord-à-bord percutanée (M-TEER)   L’insuffisance mitrale fonctionnelle (IMF) reste un défi thérapeutique, et de nouvelles études ont consolidé l’intérêt du M-TEER (réparation mitrale transcathéter) dans la gestion de l’insuffisance cardiaque.   L’essai RESHAPE-HF2(5) Chez les patients souffrant d’IMF modérée à sévère, l’ajout du TMVR au traitement médical a permis de réduire significativement les hospitalisations pour insuffisance cardiaque et la mortalité cardiovasculaire sur 24 mois. Les patients traités par M-TEER ont également signalé une meilleure qualité de vie à 12 mois, confirmant les bénéfices symptomatiques et pronostiques d’une intervention précoce (figure 3). Figure 3. Présentation des résultats principaux de RESHAPE-HF2.   Réparation chirurgicale vs réparation transcathéter Une méta-analyse (JACC 2024) a confirmé que la réparation percutanée améliore le pronostic des patients ayant une IM secondaire, tandis que le M-TEER est la meilleure option (versus la chirurgie) pour ces IM fonctionnelles (secondaires), notamment chez les patients à haut risque(6).   Implications cliniques L’essai RESHAPE-HF2 établit clairement le M-TEER comme traitement de référence pour l’IM fonctionnelle, insistant sur l’importance d’un diagnostic et d’une prise en charge rapides. Des études futures devront explorer les critères optimaux de sélection des patients pour proposer ce traitement aux meilleurs candidats, et il faut bien entendu insister sur le traitement médical, l’éducation et la resynchronisation d’abord quand elle est indiquée.   Sténose aortique : vers une intervention plus précoce ?   La prise en charge de la sténose aortique (RAo) a continué d’évoluer en 2024, avec de nouvelles données plaidantes ou pas pour une intervention plus précoce chez certains patients asymptomatiques.   TAVI vs chirurgie en bas risque Le registre VALVENOR(7) a montré que, chez les patients à risque chirurgical faible à intermédiaire, le TAVI était non inférieur à la chirurgie (SAVR) en termes de mortalité et d’AVC à 1 an. Il faut surtout suivre les patients et tout faire pour opérer ceux qui le justifient par le fait d’avoir un rétrécissement aortique serré et l’apparition de symptômes, d’où l’importance du suivi et de l’éducation du patient.   Essai EVOLVED : sténose aortique asymptomatique L’essai EVOLVED n’a pas montré d’avantage clair en termes de survie avec une intervention précoce comparée à un suivi conservateur chez les patients asymptomatiques présentant une fibrose myocardique. Nous ne pouvons donc pas aujourd’hui utiliser l’IRM pour sélectionner les patients qui pourraient être traités pour leur rétrécissement aortique avant l’apparition de symptômes. Toutefois, le TAVI précoce a permis de réduire les événements cardiovasculaires et d’améliorer le remodelage du ventricule gauche et de l’oreillette gauche à 2 ans (figure 4). Figure 4. Présentation des résultats de l’étude EVOLVED.   L’essai clinique EARLY TAVR, publié dans le NEJM par Philippe Généreux, a démontré que, chez les patients atteints de sténose aortique sévère asymptomatique, une stratégie d’intervention précoce par remplacement valvulaire aortique transcathéter (TAVR) réduit significativement l’incidence du décès, de l’accident vasculaire cérébral ou des hospitalisations cardiovasculaires non planifiées, par rapport à une surveillance clinique. Il est à noter que beaucoup d’événements surviennent très tôt après la randomisation dans le bras randomisé « surveillance ». Ceci rend l’interprétation des résultats très en faveur du TAVI, un peu délicate (figure 5). Figure 5. Principaux résultats avec la divergence très précoce des courbes.   Implications cliniques Ces résultats suggèrent que l’intervention précoce pourrait être bénéfique chez certains patients. De nouvelles études devront préciser les bénéfices à long terme d’un TAVI précoce, notamment chez les patients asymptomatiques.   EN PRATIQUE   Les enseignements clés de 2024 • L’avenir des procédures interventionnelles (beaucoup d’espoirs et des résultats encourageants) reposera sur une meilleure stratification des patients et l’intégration de l’imagerie multimodale pour affiner les décisions thérapeutiques. • Les recherches à venir devront explorer l’impact des nouvelles approches pharmacologiques et des technologies émergentes pour encore améliorer le pronostic des patients atteints de valvulopathies. • Il faudra travailler l’avant, le pendant et l’après-intervention. Beaucoup à faire pour tout cardiologue motivé qui voudrait venir partager ces préoccupations avec le groupe « valvulopathies » de la SFC (https://www.sfcardio.fr/groupevalvulopathies).