TCT - Les temps forts !

Thrombose de stent, agrégation plaquettaire et adaptation pharmacologique Concernant l’environnement pharmacologique, la cardiologie interventionnelle est toujours à la recherche de solutions pour le choix des antiagrégants plaquettaires que ce soit par l’adaptation des traitements actuels, l’arrivée de nouvelles drogues ou la sélection des patients (tests pharmacologiques ou génétiques)…   L’étude observationnelle DESERT Cette étude cas-contrôle (Drug-Eluting Stent Event Registry of Thrombosis) a évalué la survenue des facteurs de thrombose de stent (ST) tardives avec des stents de 1re génération, essentiellement Cypher et Taxus. Le registre a inclus 478 patients ayant présenté une ST au moins 30 jours après angioplastie. La ST tardive est survenue dans 24,8 % des cas la 1re année (14,3 % entre 30 j et 6 mois et 10,5 % entre 6 mois et un an). Trois ans après l’implantation et jusqu’à plus de 7 ans, 35 % des thromboses sont survenues. Le mode de révélation était un syndrome coronaire aigu (SCA) : STEMI dans 67 % des cas et non-STEMI dans 22 % des cas. La mortalité était assez basse pendant l’hospitalisation (3,8 %) et après la sortie de l’hôpital de 1,67 % à un an. Un tiers des patients ayant présenté une ST était sous double antiagrégation plaquettaire (DAPT) ; pour les autres patients, 44 % avaient arrêté la DAPT durant les 5 jours précédant l’événement. En analyse multivariée, le jeune âge, le tabac, l’origine noire, le patient pluritronculaire, le STEMI et les lésions de pontage saphène étaient associés à un sur-risque de ST.   L’étude observationnelle Paris Cette étude multicentrique (Patterns of nonadherence to antiplatelet regimens in stented patients) avait pour objectif d’analyser l’impact de l’interruption de la double agrégation (DAPT) chez 5 033 patients avec angioplastie et pose de stent (80 % avec des stents de 2e génération). Les résultats à 30 jours ont été présentés par le Dr Mehran. Trois groupes de patients étaient définis selon la durée et la raison de l’arrêt : – interruption transitoire (soit volontaire, soit pour raisons médicales ou chirurgicales de moins de 15 jours), – arrêt définitif selon les recommandations ou après accord du médecin, – arrêt définitif intempestif (arrêt définitif pour non-compliance ou saignement) de la DAPT. 92 % des patients étaient sous clopidogrel, 6 % sous prasugrel et 2 % sous ticlopidine ; 2 % des patients seulement ont arrêté la DAPT : 20 patients pour interruption temporaire (19 %), 12 patients pour arrêt définitif en accord avec leur médecin (12 %) et 72 patients pour des saignements ou non-compliance (69 %). Parmi les arrêts intempestifs, il s’agissait dans 61 % des cas de non-compliance et dans 32 % des cas de saignements, pour l’aspirine, 65 %, et 31 % pour le clopidogrel respectivement. La non-adhésion à la DAPT était associée à une augmentation significative (RR 6) des événements ischémiques à 30 jours, notamment des thromboses de stent. Concernant les thromboses de stents, 14 sont survenues sous DAPT, 2 chez les patients sous aspirine seule, et une sous clopidogrel seul. Le suivi des patients se poursuit à 1 an et 2 ans et les résultats seront présentés lors des prochains congrès (figures 1 et 2). Figure 1. Pourcentage et raisons de non-adhésion à 30 jours. Figure 2. Raisons d’arrêt définitif non recommandé par un médecin dans le registre PARIS. Le registre ADAPT-DES G. Stone a présenté l’étude Assessment of Dual Antiplatelet Therapy with Drug Eluting Stents (ADAPT-DES) qui étudiait l’intérêt des tests d’agrégation plaquettaire (VerifyNow®) chez les patients ayant bénéficié d’une angioplastie avec stents actifs (DES). Dans ce large registre prospectif incluant 11 000 patients sur 11 sites aux États-Unis et en Allemagne, 39 thromboses de stent (ST) sont survenues (0,46 %). En analyse multivariée, un taux de platelet-reactivity units avec deux seuils, PRU > 208 ou PRU ≥ 230 et une inhibition plaquettaire ≤ 11 % étaient tous associés de façon indépendante à la survenue de ST (définie ou probable), surtout chez les patients ayant présenté un syndrome coronaire aigu. Même si les tests sont des facteurs prédictifs indépendants de thrombose de stent à 30 jours dans la population, leur sensibilité et spécificité ne permettent pas leur utilisation à l’échelon individuel. L’emploi de ces tests reste donc limité à réserver plutôt à certains patients surtout après SCA.   L’étude RAPID-GENE Cette première étude (Reassessment of antiplatelet therapy using an individualized strategy based on genetic evaluation) de génotypage rapide étudiait l’impact du dépistage chez les patients ayant un allèle diminuant la réponse au clopidogrel. La mutation allélique CYP2C19*2 est retrouvée chez 25 % de la population blanche et 40 % de la population noire et sa présence est associée à un risque de ST x 3 (tableau 1). Deux cents patients ayant bénéficié d’une angioplastie pour angor stable ou SCA ont été randomisés entre un groupe génotypage (prasugrel 10 mg/j pour les patients porteurs de CYP2C19*2 et 75 mg/j pour les patients négatifs pour cette mutation) ou un groupe conventionnel (clopidogrel 75 mg/j indépendamment des tests génétiques avec génotypage a posteriori). Les tests plaquettaires étaient effectués une semaine après l’adaptation du traitement antiplaquettaire. Le génotypage rapide avait une sensibilité de 100 % et une spécificité de 99,4 % par rapport au séquençage conventionnel de l’ADN. Dans cette étude, les patients après angioplastie et positifs pour la variation allélique traités par prasugrel au lieu du clopidogrel, avaient une réduction significative de l’agrégation plaquettaire mesurée biologiquement. Sur les 187 patients, aucun des patients génotypés ne présentait une agrégation plaquettaire élevée (VerifyNow® avec PRU > 234), contre 30,4 % des patients du groupe conventionnel (p = 0,0009). Cette étude montre la possibilité d’un test génétique rapide avec adaptation de l’agrégation plaquettaire chez les patients après angioplastie. L’intérêt clinique de l’adaptation rapide du traitement antiagrégant plaquettaire des patients CYP2C19*2 reste cependant à démontrer dans une large étude (tableau 2). Cangrelor en relais préopératoire Le cangrelor, un inhibiteur P2Y12 intraveineux, a été étudié dans l’étude Bridge en relais d’une DAPT avant une chirurgie de pontage. Ce produit en perfusion pendant 2 heures avait été étudié comparativement à une dose de charge de clopidogrel lors d’une angioplastie essentiellement dans le SCA (CHAMPION-PCI et CHAMPION-PLATFORM), avec des résultats décevants, sans différence significative sur un critère composite (MACE) à 48 heures. Dans l’étude bridge, 210 pa-tients sous clopidogrel, prasugrel ou ticlopidine avant CABG ont été randomisés entre cangrelor ou placebo IV pendant 48 heures au moins et dans les 72 heures après arrêt de la thiénopyridine. Le critère principal (biologique) montre une meilleur inhibition plaquettaire définie par un PRU < 240 (VerifyNow®) chez les patients sous cangrelor (98,8 % vs 19,0 % ; p < 0,0001). Sur le critère de sécurité, il n’y avait pas de différence sur les saignements postopératoires, excepté les saignements mineurs. Il n’y a pas eu de dyspnée, ni de cytolyse hépatique (tableau 3). Aspirine en deux prises par jour L’équipe de Lariboisière a présenté une étude biologique comparant la même dose d’aspirine donnée deux fois par jour (75 mg x 2/j) comparativement à une prise unique (150 mg/j) chez les patients coronariens diabétiques. Le critère principal étudiant le taux de patients résistants aux tests d’agrégation par agrégométrie optique, montrait une réduction significative de plus de 60 % de la résistance à l’aspirine (41 % vs 16 % ; p < 0,001) dans cette population de patients diabétiques sélectionnées (figure 3). Ces résultats étaient similaires sur les autres tests d’agrégation plaquettaire (PFA-100) et le clopidogrel n’influe pas sur l’effet de l’aspirine en deux prises. Cette hypothèse nécessite d’être validée sur les événements ischémiques et une étude clinique devrait débuter en 2012. Figure 3. Taux de résistance à l’aspirine en une prise vs deux prises chez des patients diabétiques avec une maladie coronaire. Les patients avec une intensité maximale d’agrégation (MAI) > 20 % sont résistants (points rouges).   Prise en charge du STEMI, les Américains vont-ils adopter la voie radiale ? Plusieurs études, toutes avec des résultats similaires, ont évalué l’abord radial par rapport à la voie fémorale (radiations, temps de procédure…). Le Dr Javed a présenté les résultats d’une étude rétrospective comparant l’abord radial et l’abord fémoral. Après la période d’apprentissage, il n’y a pas de différence significative concernant le temps de procédure, le temps de fluoroscopie et le volume de produit de contraste (tableau 4). Une autre étude a montré, pour des praticiens non formés à la radiale, que 50 cas ne sont pas suffisants et que c’était plutôt au-delà de 150 patients que la courbe d’apprentissage est atteinte. La voie radiale devrait faire son entrée dans les programmes de formation des fellows aux États-Unis… Dans la prise en charge de l’infarctus (STEMI), une autre étude randomisée (RIFLE STEACS) a comparé la voie fémorale à la voie radiale (figure 4). Cette dernière a montré une réduction significative des saignements majeurs, mais aussi des MACCE incluant la mortalité cardiaque à 30 jours : 1001 patients avec un SCA ST+ ont été inclus avec comme critère principal un critère composite incluant MACCE et hémorragies. À 30 jours, 21 % des patients dans le groupe fémoral et 13,6 % dans le groupe radial (p = 0,003) ont présenté un événement. Le taux de MACCE était aussi significativement réduit : 11,4 % vs 7,2 % respectivement (p = 0,029) avec également une réduction de la mortalité cardiaque 5,2 % vs 9,2 % (p = 0,20). De façon non surprenante, les hémorragies étaient également moindres dans le groupe radial (7,8 % vs 12,2 % ; p = 0,026). Figure 4. Événements ischémiques et hémorragiques dans une population de patients avec STEMI. Comparaison entre l’abord radial et l’abord fémoral.   Actualités des stents de nouvelles générations   Les stents de 2e génération L’étude LEADERS est la première étude qui montre une réduction des thromboses très tardives avec les nouveaux stents avec polymère biodégradable (n = 857) comparativement au Cypher (n = 850). À 4 ans, les stents de dernière génération étaient non inférieurs au Cypher pour le critère composite principal (MACE) : 18,7 % vs 22,6 % (pinf < 0,0001, psup = 0,05). Le taux de ST définitive était de 0,62 % avec une réduction des thromboses très tardives (RR 0,20 ; p = 0,04). Dans l’étude TWENTE, le stent Resolute au zotarolimus est non inférieur au stent à évérolimus Xience dans une étude de patients non sélectionnés (on et off label) randomisés; 1 391 patients avec angioplastie programmée ou syndrome coronaire aigu sans limite sur la longueur des lésions ou le nombre de stents ont été randomisés. À un an (suivi 100 %), le critère principal (TVR) comme les MACE (décès cardiaque, IDM, TVR) sont similaires dans les deux groupes tout comme les thromboses de stent (figure 5) (tableau 5). Figure 5. Critère principal (TVF) à 1 an dans l’étude TWENTE. L’étude prospective non randomisée SPIRIT PRIME évaluait l’efficacité et la sécurité du stent Xience Prime et Xience Prime LL chez les patients symptomatiques avec ≥ 2 lésions de novo : 500 patients ont été inclus dans le registre (Xience Prime, n = 400 ; Xience Prime LL, n = 100). Le critère principal (TLR à 1 an) a été atteint (4,5 % avec le stent Xience prime pour un objectif < 9,2 % ; p = 0,0003 et 7,7 % avec le stent Xience prime LL pour un objectif < 19,2 % ; p = 0,0009). Le taux d’événements (MACE) à 1 an était respectivement de 4,5 % et 7,7 %.   Les stents de 3e génération I. Meredith a présenté une étude de phase II EVOLVE comparant le stent actif Synergy® à l’évérolimus (Boston Scientific) avec un polymère ultrafin biorésorbable sur la surface abluminale du stent par rapport au stent Promus Element®. Des patients avec des lésions coronaires relativement simples ont été randomisés entre 3 groupes : Promus (n = 98), Synergy® avec pleine dose d’évérolimus (n = 94), ou Synergy® avec demi-dose d’évérolimus (n = 99). La longueur moyenne des lésions était de 22 mm, le diamètre du vaisseau était de 2,5-2,6 mm. À 6 mois, le late loss (critère principal) n’était pas différent dans les 3 groupes (0,15 mm vs 0,10 mm vs 0,13 mm, respectivement). Le TLF (target lesion failure) était également similaire à 30 jours et 6 mois (figure 6). Figure 6. Critère principal (Lumen Late Loss à 6 mois) dans l’étude EVOLVE. Angioplastie du tronc commun Les résultats de l’étude SYNTAX à 4 ans comparant angioplastie (n = 357) vs chirurgie (n = 348) ont été présentés chez les patients avec atteinte du tronc commun. Concernant le critère primaire, il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes (33,2 % vs 27,8 % ; p = 0,14). La mortalité (11,4 % vs 11,2 % ; p = 0,96) et le taux d’IDM (7,2 % vs 4,8 % ; p = 0,20) étaient similaires. Les taux de thrombose de stent et d’occlusion de pontages sont de 4,5 % et 4,1 % respectivement. Les résultats confirment un taux d’AVC (1,5 % vs 4,3 % ; p = 0,03) plus bas et un taux de revascularisation (23,5 % vs 14,6 % ; p = 0,003) plus élevé dans le groupe angioplastie. La différence se faisant essentiellement dans le sous-groupe avec Syntax score ≥ 33.   Intérêt du ballon actif L’étude PEPCAD-DES étudiait l’intérêt du ballon actif (SeQuent Please, B. Braun) dans la resténose intrastent actif par rapport à l’angioplastie au ballon. Cent-dix patients ont été inclus et randomisés (2:1). À 6 mois, le critère principal (lumen late loss) était respectivement de 0,43 mm dans le groupe ballon actif vs 1,03 mm dans le groupe ballon conventionnel (p < 0,001). Même si les résultats semblent un peu décevants sur le LLL, sur un critère secondaire clinique, il existait une réduction significative des MACE, notamment TLR et décès cardiovasculaires.   Autres techniques interventionnelles   Athérectomie Rotablator® L’athérectomie rotationnelle (étude ROTAXUS) avant angioplastie par stent actif TAXUS ne montre pas de différence significative sur le LLL à 9 mois (0,44 vs 0,31) chez des patients âgés (n = 240) avec lésions calcifiées complexes ou non et ne modifie pas les événements cliniques à 9 mois. Selon l’investigateur, le Rotablator® semble donc plutôt limité à une approche provisionnelle en cas d’échec de franchissement ou d’angioplastie de la lésion calcifiée.   Un concurrent à la FFR ? Une nouvelle technique permettant la mesure de pression intracoronaire sans utilisation d’adénosine procure des résultats similaires à la FFR dans l’étude ADVISE. Cette nouvelle technologie utilisant un algorithme pour s’affranchir des résistances intracoronaires mesure l’« instantaneous wave-free ratio » (iFR). Chez 157 patients, l’iFR et la FFR ont été mesurées et étaient corrélées positivement (r = 0,90). La puissance de l’iFR était de 95 %, la VPP de 97 %, la VPN de 93 %, la sensibilité de 93 % et la spécificité de 97 %. En revanche, on ne sait pas si le guide est plus maniable !!!!   Impella 2.5 L’impella 2.5 par voie percutanée a été étudiée par rapport au ballon intraaortique (CPIAo) dans l’étude Protect II chez des patients avec angioplastie à haut risque. Les résultats à 30 jours sur un critère principal composite (10 événements majeurs) montraient une tendance non significative sur la réduction des événements dans le groupe Impella (35,1 % vs 40,1 % ; p = 0,27) qui s’amplifiait à 90 jours (41,4 % vs 49,5 % ; p = 0,09). Une analyse rétrospective de cette étude chez les patients (n = 278) avec une revascularisation extensive a été présentée au TCT. À 90 jours, chez les patients avec revascularisation extensive, l’impella est associée à une réduction significative des MACCE (15,0 % vs 28,3 % ; p = 0,008) et des décès cardiovasculaires (20 % vs 31,0 % ; p = 0,041). Par ailleurs, un registre rétrospectif chez 119 patients avec IDM et choc cardiogénique a été également présenté. L’impella 2.5 a permis d’améliorer l’index cardiaque, la pression artérielle moyenne, l’acidose lactique et la pression capillaire. La mise en place de l’Impella avant angioplastie améliore le taux de survie durant l’hospitalisation. Les auteurs ont souligné que, comme toutes les techniques, il y a une courbe d’apprentissage et que les résultats s’améliorent au cours du temps. L’Impella semble donc avoir une place intéressante chez les malades en choc cardiogénique et devrait plutôt être mise en place avant angioplastie.   Interventionnel périphérique   Étude COBRA L’étude COBRA a comparé la cryoplastie avec le système PolarCath® ou une postdilatation au ballon conventionnel chez des patients diabétiques (n = 90) avec une maladie artérielle périphérique pour réduire la resténose intrastent après mise en place d’un stent actif sur l’artère fémorale superficielle. Il s’agissait essentiellement de patients de sexe masculin âgés de 63 à 65 ans et avec, dans 50 % des cas environ, une occlusion chronique. La longueur des lésions étaient de 146,8 ± 97,0 mm vs 149,35 ± 100,0 mm avec un diamètre moyen de 6,09 ± 0,6 mm vs 6,10 ± 0,3 mm. Le critère principal était la resténose binaire à 12 mois avec 29,3 % vs 55,8 % (p = 0,01). Dans les occlusions chroniques, le taux de resténoses était de 36 % vs 70 % (p = 0,06). Dans cette étude, la postdilatation avec le système PolarCath® réduit significativement la resténose intrastent à 12 mois.   Étude PROFI L’étude PROFI dans le stenting carotidien évaluait de manière randomisée un ballon d’occlusion proximal par rapport à un filtre de protection distale pour réduire la survenue d’AVC. L’investigateur a rappelé les inconvénients du filtre (nécessité de franchir la lésion, risque de passage de petites particules), puis les avantages d’une occlusion proximale au ballon créant un flux rétrograde et permettant l’aspiration des débris avant déflation du ballon. Le critère principal était le nombre de nouvelles lésions ischémiques à l’IRM 24 h après la procédure avec un suivi clinique à 30 jours chez 62 patients. Sur le critère principal, le ballon d’occlusion réduit de près de 50 % les nouvelles lésions en IRM (87,1 % vs 45,2 % ; p = 0,001). En revanche, sur ce petit effectif, on n’observe pas de différence au niveau des événements cliniques à 30 jours (figure 7). Figure 7. Critère principal (nouvelles lésions ischémiques cérébrales) dans l’étude PROFI comparant le filtre de protection et le ballon d’occlusion proximale dans le stenting carotidien.   Radiofréquence des artères rénales dans l’HTA Une petite déception concernant une nouvelle thérapeutique (dénervation rénale par radiofréquence) dans le traitement de l’hypertension artérielle qui n’a fait l’objet que de très peu de présentations ou de communications scientifiques. Affaire à suivre… À l’année prochaine à Miami pour le 24e TCT.