De la protection artérielle à la prévention cardiovasculaire - Intérêt de l’association perindopril/amlodipine

Un effet sur la pression centrale Il est notamment démontré que les agents pharmacologiques agissant sur la système rénine/angiotensine sont plus efficaces que les autres classes d’antihypertenseurs en termes de réduction de la rigidité artérielle et de la pression centrale. La sous-étude CAFE d’ASCOT-BPLA a confirmé qu’un traitement incluant un IEC, le perindopril, et un antagoniste calcique, l’amlodipine, s’accompagne d’une réduction significativement plus importante de la pression artérielle centrale que l’association aténolol/thiazidique, bien que la baisse de pression brachiale soit similaire. L’essai EUROPA a mis en évidence un impact pronostique favorable du perindopril, ajouté aux traitements préventifs standard, dans l’insuffisance coronaire, soit une réduction de 35 % des événements cardiovasculaires majeurs et de 46 % de la mortalité totale dans le groupe perindopril, par comparaison au groupe placebo. Ces bénéfices s’expliquent seulement en partie par la baisse de la pression artérielle, et également par des mécanismes protecteurs directs, entre autres au niveau de l’endothélium vasculaire, qui ont été explorés par deux sous-études d’EUROPA.   Une continuité endothéliale L’étude PERTINENT a comparé le taux d’apoptose de cultures d’entholélium humain, selon qu’elles avaient été incubées avec du sérum de volontaires sains (contrôle) ou du sérum issu des patients de l’étude EUROPA, avant et après leur traitement par perindopril. Les résultats indiquent un taux de base de l’apoptose d’environ 3 % dans le groupe contrôle, reflétant le niveau normal de destruction et de régénération de l’endothélium. En revanche, l’incubation dans le sérum des patients d’EUROPA avant traitement porte ce taux à environ 8 %, avec une réduction significative après 1 an de traitement par perindopril. L’effet antiapoptotique du perindopril est nettement supérieur à celui de la plupart des autres IEC, une telle différence pouvant trouver son origine dans plusieurs facteurs : d’une part, l’affinité élevée du perindopril pour l’enzyme de conversion tissulaire ; d’autre part, ses effets favorables sur les bradykinines. En outre, des données récentes indiquent que le perindopril stimulerait la production de cellules progénitrices endothéliales par la moelle osseuse, favorisant ainsi la régénération de l’endothélium. Ainsi, le perindopril contribuerait à maintenir la continuité endothéliale, facteur primordial de prévention de l’athérosclérose. En effet, l’étude PERSPECTIVE a montré que le traitement par perindopril permet une réduction significative de la taille des plaques d’athérome non calcifiées. De tels effets n’ont pas été observés, ou à un degré très inférieur, avec les ARA II. Sachant que la monothérapie est dans la plupart des cas insuffisamment efficace pour contrôler l’hypertension : quelles sont les associations optimales ? Les recommandations européennes sont en faveur d’un IEC ou d’un ARA II, associé à un diurétique ou à un antagoniste calcique. Le NICE britannique préconise pour sa part de débuter par une monothérapie, IEC ou ARA II avant 55 ans et antagoniste calcique ou diurétique après. L’association IEC ou ARA II + diurétique ou calcique est conseillée dans un second temps.   Agir sur la variabilité tensionnelle L’étude ASCOT-BPLA a toutefois montré une supériorité de l’association perindopril/amlodipine sur la combinaison aténolol/diurétique en termes de pronostic, bien que l’efficacité sur la pression artérielle moyenne apparaisse peu discriminante. En revanche, la variabilité de la PA, atténuée de façon plus marquée par l’association perindopril/amlodipine, semble bien être un facteur prédictif majeur pour les AVC et les événements coronariens. Enfin, il semblerait exister un effet synergique de l’association perindopril/amlodipine avec les statines : dans l’étude ASCOT-LLA, la réduction de mortalité CV et d’IDM sous statine par comparaison au placebo est de 53 % dans le groupe perindopril/amlodipine vs 16 % dans le groupe aténolol/diurétique. Ainsi, l’association du perindopril et de l’amlodipine semble à l’heure actuelle la plus favorable et la mieux documentée. D’après les communications de N. Danchin (France), K. Fox (UK), S. Laurent (France), R. Ferrari (Italie) et NR Poulter (UK)