Dysfonction érectile : comment la suspecter et quel bilan ?

    En effet, l'érection masculine est un phénomène vasculaire déclenché par un mécanisme neuronal et entretenu par l'interaction complexe de phénomènes vasculaires et neurologiques. Sur le plan physiopathologique, la délivrance de NO par l'endothélium est fondamentale pour permettre la vasodilatation nécessaire. La dysfonction endothéliale induite par les mêmes facteurs de risque cardiovasculaires est donc le dénominateur commun entre DE et la maladie vasculaire athéromateuse. Un diagnostic d’interrogatoire Celui-ci repose sur une question simple « avez-vous un problème d'érection (ou de manque de rigidité) pendant les rapports ? », dont la valeur est équivalente à l'utilisation de l'International Index of Erectile Function (IIEF) largement utilisé dans les études.   L’âge du patient est un élément majeur En effet, avant 35 ans, la prévalence dans la population générale est inférieure à 3 % et relève de cas particuliers : posttraumatique, antécédent familial ou personnel cardiovasculaire. En revanche, entre 35 et 50 ans, la prévalence est plus importante, de 3 à 10 %, et l’étiologie vasculaire doit être évoquée mais n’est pas la première cause ; par contre après 50 ans la prévalence se situe entre 10 et 20 % et la première étiologie est l’atteinte vasculaire qui, après 60 ans, augmente à plus de 25 %.   La recherche d’autres troubles sexuels Le cardiologue doit par une écoute active, sans préjugé, et surtout en respectant la confidentialité et mettre en confiance le patient. La recherche d'autres troubles sexuels est également nécessaire, tels que : les troubles du désir, de l'éjaculation, les douleurs lors des rapports et des anomalies morphologiques. En effet, leur association à une DE est fréquente et est surtout un facteur de complexité aussi bien dans la démarche diagnostique que dans la prise en charge. Les recommandations pour la prise en charge de première intention reposent sur plusieurs étapes : – la caractérisation : primaire ou secondaire, inaugurale ou réactionnelle à un autre trouble sexuel, permanente ou situationnelle, la persistance d'érections nocturnes ou matinales spontanées, et surtout la sévérité de la dysfonction érectile ; – l'histoire sexuelle du patient ; – l'évaluation du retentissement. En effet, il est important de s'enquérir de l'importance que le patient accorde à ce trouble qui est souvent non proportionnelle à la sévérité.   L'examen clinique Pour le cardiologue, en dehors de son examen clinique spécifique, sont recommandés : – un examen urogénital, qui permettra d'apprécier les caractères sexuels secondaires : testicules (taille, consistance), pénis (recherche d'une maladie de Lapeyronie ou autres anomalies morphologiques), un toucher rectal après 50 ans, un examen des seins ; – une évaluation neurologique orientée : réflexes ostéotendineux et cutanés plantaires, sensibilité des membres inférieurs, en particulier des pieds, avec recherche d'une anesthésie en selle (au moment du toucher rectal).   Imputabilité des médicaments cardiovasculaires dans le trouble érectile ? Chez des hypertendus, l’étude de TOMHS (Treatment Of Mild Hypertension Study) montre une baisse de la libido plus fréquente chez les patients traités par diurétiques ou inhibiteurs de l’enzyme de conversion que chez ceux sous bêtabloquants. Cette dernière fréquence est identique à celle retrouvée chez les patients sous placebo. En revanche, il faut souligner que, sous bêtabloquants, la fréquence des rapports est significativement diminuée. Une métaanalyse incluant 35 000 sujets de 15 études randomisées n’a mis en évidence aucune différence significative concernant la dysfonction érectile entre bêtabloquants et placebo, respectivement 21 et 17,4 % ; en revanche, elle conduit à un arrêt de traitement plus fréquent, 1,3 versus 0,3 %. Mais, dans ce travail, il faut souligner que de nombreux critères ont été utilisés incluant : la réduction d’activité, la perte du désir, la diminution de fréquence des rapports et la dysfonction érectile.   Les examens complémentaires dans le bilan initial Le bilan biologique recommandé comporte (accord professionnel fort) : glycémie à jeun et HBA1c, bilan lipidique complet, NFS et ionogramme, créatininémie. La recherche d'un déficit androgénique biologique est recommandée chez les patients présentant des facteurs de risque comme le diabète, l'insuffisance rénale chronique au long cours, le SIDA et surtout les patients ayant des antécédents de chirurgie herniaire, de cryptorchidie opérée, de cure de varicocèle ou d'orchidectomie, notamment pour cancer du testicule. La recherche d'un déficit androgénique biologique est recommandée en cas de signes évocateurs comme une diminution du désir sexuel ou une diminution des érections nocturnes en fréquence et en qualité. De plus, pour certains, en dehors de signes d'appel, un dosage systématique de la testostéronémie chez l'homme âgé > 50 ans doit être proposée. Néanmoins, l'ANAES ne recommande pas de dépistage de masse du cancer de la prostate. Ce bilan est nécessaire et suffisant, même si, à la fin, le diagnostic étiologique précis de la DE n'est pas toujours établi de façon exhaustive, ce d'autant que celui-ci est souvent multifactoriel.   Conférence de consensus de Princeton et emploi des inhibiteurs de la PDE La conférence de consensus présente les recommandations sur la sécurité d’emploi et de tolérance cardiovasculaire des traitements de la DE. Les travaux de la FDA sur les inhibiteurs PDE-5 (sildénafil, vardénafil, tadalafil) ne montrent aucune augmentation des infarctus du myocarde ou des décès d’origine cardiovasculaire au sein de la population générale ni chez les coronariens, ni chez les insuffisants cardiaques, les études n’ont pas mis en évidence d’augmentation des épisodes ischémiques, de coronaroconstriction ou d’anomalie hémodynamique au cours de l’épreuve d’effort. Les inhibiteurs PDE-5 sont contre-indiqués chez les patients présentant un rétrécissement aortique serré, une cardiomyopathie hypertrophique obstructive sévère, une hypotension ou une hypovolémie en raison de leur effet vasodilatateur. La vardénafil induit des modifications du QT. En conséquence, ce traitement n’est pas recommandé chez les patients recevant les antiarythmiques de classe IA et III ou chez les patients présentant un QT long congénital. En cas d’utilisation des PDE-5 inhibiteurs, les dérivés nitrés sont contre-indiqués dans les deux semaines qui précèdent en raison du risque d’hypotension majeure. En cas d’angor pendant l’effort sexuel, l’arrêt de l’acte est impératif et l’utilisation des dérivés nitrés est aussi contre-indiquée pendant 24 h, voire 48 h pour le tadalafil. Enfin, si les symptômes persistent après 10 minutes de repos, le patient doit contacter les services d’urgence. De plus, il n’existe aucun antidote. Le traitement symptomatique de l’hypotension est seulement possible, par la position de Trendelenburg, le remplissage par macromolécules, voire noradrénaline et/ou contrepulsion intraaortique si nécessaire. Les alpha-bloquants en association avec les inhibiteurs PDE-5, peuvent potentialiser les effets vasodilatateurs et hypotenseurs. Pour la FDA, ils ne sont pas contre-indiqués mais doivent être utilisés avec précaution. Enfin, chez les patients, en particulier coronariens, recevant de nombreux antihypertenseurs comme les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, les bêta bloquants, les anticalciques et les diurétiques, il a été observé des diminutions mineures de la tension artérielle après la prise d’inhibiteurs PDE-5.   Conclusion Le cardiologue doit connaître et surtout ne pas négliger la dysfonction érectile en raison : - de son potentiel révélateur de pathologie cardiovasculaire, - de sa valeur pronostique chez le coronarien connu, - mais également des conséquences thérapeutiques qui en découlent.