FineCross™ M3 : évolution ou révolution ?

Depuis leur apparition sur le marché français en 2008, cette gamme de dispositifs n’a cessé de s ’enrichir de nouveaux modèles, chacun apportant des caractéristiques adaptées aux contraintes procédurales. Cependant, l’objectif de cet article n’est pas de détailler les aspects techniques de fabrication de chaque microcathéter – les ingénieurs sont bien plus qualifiés pour cela. Nous voulons adopter une approche pratique et partager nos premières impressions en tant qu’opérateurs sur l’arrivée en France du microcathéter FineCross™ M3 (Terumo, figure 1), que nous avons eu la chance de tester en avant-première. Figure 1.   EN PRATIQUE   On distingue schématiquement deux types de microcathéters : ceux avec un tressage distal, constitués de multiples filaments, et ceux d’un seul tenant. Les premiers avancent par drilling, tandis que les seconds se poussent simplement. Les microcathéters avec tressage offrent un meilleur support, tandis que ceux sans tressage sont plus souples et moins agressifs. Peut-on combiner ces qualités au sein d’un microcathéter idéal ? Le nouveau FineCross™ M3 pourrait-il être le candidat idéal ? Ce modèle vient compléter le FineCross™ MG, déjà bien établi dans nos salles de cathétérisme, étant le premier microcathéter à avoir obtenu le marquage CE en France. FineCross™ M3 est conçu pour les procédures antérogrades complexes et rétrogrades (septales, épicardiques et transpontages coronariens). Pour répondre aux exigences de ces interventions, tout en améliorant le franchissement, le support et la résistance au kinking, il présente une nouvelle conception avec les caractéristiques suivantes (figure 2) : Figure 2.   • Il associe un shaft en acier à un hypotube en PTFE. Son diamètre d’insertion est de 2,5 F, avec un tip distal de 1,7 F effilé sur 1,3 mm, et un marqueur radio-opaque distal. • Le microcathéter est recouvert d’un coating hydrophile sur 75 ou 95 cm, selon la version (130 ou 150 cm de longueur totale), et possède un segment distal flexible de 15 cm. Cela en fait le microcathéter le plus fin actuellement sur le marché, que l’on peut classer parmi ceux « sans tressage distal » et « d’un seul tenant ». La conception particulière de son tip distal explique probablement pourquoi il est capable de progresser en mode drilling, contrairement aux autres microcathéters de sa catégorie. Nous avons donc choisi de le tester dans des anatomies complexes, sans concession.   CONCLUSION   Il s’agit de notre première série de cas complexes de CTO réalisés avec le nouveau microcathéter FineCross™ M3 de Terumo. Nous avons été agréablement surpris par ses capacités de franchissement, sa résistance à la plicature, et son soutien dans les approches rétrogrades. Ce microcathéter polyvalent offre un excellent profil, ce qui permet de simplifier certaines procédures complexes. Bien entendu, son efficacité devra être confirmée avec une utilisation plus large. Il pourrait ainsi permettre de repousser les limites actuelles de l’angioplastie, tout en conservant les standards de sécurité qui ont fait la renommée du FineCross™ MG.   Cas clinique 1   ➜ Il s’agit d’un homme de 60 ans, polyvasculaire (AOMI pontée et infarctus latéral traité par stent sur l’artère circonflexe), présentant de nombreux facteurs de risque. En raison de l’apparition d’un angor d’effort stable, une scintigraphie myocardique a été réalisée, révélant une ischémie dans 3 segments sur 17 au niveau du territoire inférieur. Une coronarographie a ensuite montré une atteinte monotronculaire, avec une longue CTO de la coronaire droite moyenne, reprenant juste avant la bifurcation IVP-RVP. Cette CTO est longue et calcifiée, mais présente une chape proximale bien délimitée. Le score J-CTO est évalué à 2 (photo 1). Photo 1.   Une procédure de désocclusion a donc été programmée, avec un double abord radial et fémoral, comme le prévoit notre protocole. Le microcathéter FineCross™ M3 a été positionné à la butée de l’occlusion. Les guides utilisés ont permis de franchir la chape proximale, mais n’ont pas réussi à regagner la lumière en distalité. Nous avons alors décidé de progresser en sous-intimal avec le microcathéter. Celui-ci a avancé sans difficulté, malgré une longueur de guide supportif réduite pour préserver la landing zone (photo 2). Photo 2.   Une réentrée a ensuite été réalisée avec un guide Hornet™ 14 (Boston Scientific). Après avoir vérifié dans deux incidences le bon positionnement intraluminal du guide, nous avons fait progresser à nouveau le microcathéter dans le lit d’aval (photo 3). La reconstruction de l’artère pathologique a été réalisée avec un stenting long avec un Ultimaster Nagomi™ (Terumo), de l’ostium jusqu’au trépied, obtenant un bon résultat final (photo 4). Jusqu’à présent, notre premier choix, en raison de la longueur et du caractère calcifié de l’occlusion, aurait été d’utiliser un microcathéter à tressage distal, en prévision d’un besoin probable de drilling pour traverser la lésion. Cependant, le comportement du FineCross™ M3 s’est révélé très convaincant, bien qu’il doive encore être confirmé par d’autres cas. Photo 3. Photo 4.   Cas clinique 2   ➜ Il s’agit d’un homme de 55 ans présentant plusieurs facteurs de risque. Une échographie d’effort a été réalisée en raison d’un angor d’effort ancien, sans amélioration malgré le traitement médicamenteux. Cet examen a révélé une ischémie antéroapicale sur 5 segments (sur 17), avec une fraction d’éjection normale et sans trouble de la cinétique segmentaire. La coronarographie diagnostique a mis en évidence une atteinte monotronculaire sous la forme d’une CTO de l’IVA moyenne, juste après le départ de l’artère diagonale. L’occlusion est effilée (blunt), sans visualisation claire de la chape proximale. Il existe une reprise homolatérale ipsilatérale septoseptale avec un lit d’aval étendu (photo 1). Photo 1.   Une procédure de CTO a donc été réalisée avec un abord fémoral en 7 F. Un guide standard a été placé en protection dans l’artère circonflexe. Nous avons opté directement pour une stratégie rétrograde, avec en tête la possibilité d’une ponction guidée par IVUS depuis l’artère diagonale en cas d’échec. Le microcathéter FineCross™ M3 de 150 cm a été positionné dans le tronc de la septale principale, permettant une injection sélective pour visualiser la reprise. Celle-ci a été franchie à l’aide d’un guide Suoh® 3 (Asahi Intecc). Le microcathéter a ensuite progressé facilement dans le lit d’aval de l’artère interventriculaire, levant ainsi l’ambiguïté sur l’origine de cette CTO. La chape proximale a été ponctionnée à l’aide d’un guide Gaia Next® 2 (Asahi) et d’un microcathéter FineCross™ MG de 130 cm (Terumo) (photo 2). Il est important de noter que, grâce à son faible profil, deux microcathéters FineCross™ peuvent être insérés simultanément dans un cathéter guide de 7 F. Nous avons ensuite réalisé une technique de tip-in ou « rendez-vous » avec le guide Gaia Next® 2 en antérograde dans le microcathéter rétrograde FineCross™ M3 de 150 cm (photo 3). Le microcathéter antérograde FineCross™ MG a ensuite été avancé avec certitude dans le lit d’aval de l’artère interventriculaire. Photo 2. Photo 3.   Cette approche permet d’éviter un cheminement antérograde aléatoire ou l’utilisation d’une technique « ping-pong », qui nécessiterait un second cathéter guide pour sécuriser la réintégration à l’aide d’une extension de cathéter guide à travers le tronc commun. Le microcathéter rétrograde FineCross™ M3 a ensuite été retiré des septales pour vérifier l’absence de perforation nécessitant une embolisation (photo 4). La procédure a été finalisée avec la pose d’un stent actif Ultimaster Nagomi™ (Terumo), donnant un bon résultat angiographique final (photo 5). Photo 4. Photo 5. Dans ce cas, le microcathéter FineCross™ M3 a parfaitement répondu à nos attentes, sans surprise, contrairement au cas précédent. Il est évident qu’il s’imposera comme un outil de première intention dans ce type de situation. À confirmer lors d’autres essais.