HTA et fibrillation auriculaire : que retenir ?

Épidémiologie   La FA est la principale arythmie cardiaque, représentant un tiers des hospitalisations pour trouble du rythme. La fréquence des hospitalisations pour FA a augmenté de 65 % en 20 ans. Sa prévalence augmente avec l’âge : l’incidence double chaque décade après 50 ans, jusqu’à atteindre 10 % des sujets de plus de 80 ans. La FA est plus fréquente chez l’homme. L’âge moyen, lors de la première crise est de 75 ans.   Sur le plan nosologique, on distingue classiquement la FA récidivante de la FA permanente le problème étant surtout en pratique de ville de « repérer » la FA devant des symptôme souvent atypiques.   • Une FA est dite récidivante lorsqu’il y a eu au moins 2 épisodes. • Une FA est dite persistante quand sa durée est > 7 jours. • Une FA est dite permanente lorsque sa durée est prolongée (> 1 an).   Par ailleurs, on distingue la FA idiopathique survenant chez le sujet < 60 ans, non hypertendu, avec un examen clinique et un échocardiogramme normaux, de bon pronostic tant que le cœur reste normal et la FA secondaire, quelles qu’en soient l’étiologie, l’IDM, la chirurgie cardiaque, la myopéricardite, l’embolie pulmonaire, l’hyperthyroïdie, la pneumonie …   Pronostic   Un chiffre peut suffire à résumer la gravité de cette pathologie : on sait que la FA représente 70 % des étiologies des AVC d’origine cardioembolique.   FA et hypertension artérielle   L’HTA apporte un risque additionnel d’AVC, estimé à 2-3 fois (étude SPAF), peut-être par son  retentissement sur le cœur : diminution de la fraction d’éjection et augmentation de la taille de l’OG. Le risque relatif de développer une FA chez l’hypertendu est compris entre 1,4 et 2,1. Dans les études de cohortes, 50 % des patients en FA sont hypertendus : l’HTA est le principal facteur de risque de la FA. L’HTA et l’âge ≥ 70 ans sont deux facteurs de risque importants d’AVC chez les patients en FA, estimés respectivement à 4,24 et à 4,25. Au total, trois facteurs prédictifs de FA sont reconnus chez l’hypertendu : l’âge, la masse du VG et le diamètre de l’OG.   Ainsi, l’étude AFFIRM a montré la valeur pronostique de l’échographie : le diamètre de l’OG est corrélé au risque de récidive de la FA.   FA et HVG   L’HVG est un facteur de risque de FA ; les études Framingham ont quantifié ce risque à 3-4. Le risque de FA est augmenté de 28 % pour chaque augmentation de 4 mm d’épaisseur des parois. La dilatation de l’OG peut précéder l’HVG et la FA chez l’hypertendu. Il y a une corrélation étroite entre le risque de FA et la taille de l’OG : selon les études Framingham, le risque de FA est augmenté de 39 % pour chaque augmentation de 5 mm du diamètre de l’OG.   De la fibrose aux implications thérapeutiques   On retrouve à la biopsie de l’OG, une fibrose et une perte de masse musculaire en cas de FA. Du point de vue histologique, la juxtaposition de fibrose et de fibres atriales normales rend inhomogène la conduction atriale. Les facteurs favorisant la fibrose peuvent être : - une mutation génétique, un état inflammatoire (sarcoïdose) ; - une dilatation atriale conduisant à l’activation du système rénine-angiotensine ainsi  qu’ à la production de facteurs de croissance. La FA  entraîne à terme un véritable un remodelage de l’OG avec une dilatation de l’OG. De plus, elle favorise la dysfonction endothéliale induisant une stase et un état d’hypercoagulation avec risque de thrombus.   La prévention des récidives de FA passent donc par des traitements non seulement antiarythmiques mais qui puissent agir sur les anomalies tissulaires constatées y compris chez l’homme .    En pratique   L’HTA représente un facteur de risque majeur d’AC/FA et d’AVC. Le traitement de l’HTA réduit ce risque par diminution ou prévention de l’HVG et de la fibrose, sources de dysfonction diastolique. Les bénéfices d’un traitement bloquant le SRAA semblent prometteurs.   Pathogénie de la FA   Dans la pathogénie de la FA, trois mécanismes sont intriqués, les anomalies électriques, structurales et contractiles. Les périodes réfractaires atriales sont affectées par la persistance de la FA et l’on constate une évolution parallèle des modifications électriques et hémodynamiques.   La durée de la FA retentit sur les anomalies hémodynamiques : - si la FA a une durée de 2 semaines, la fonction contractile auriculaire redevient normale 24 heures après le retour en rythme sinusal ; - si la FA a une durée > 6 semaines, la fonction contractile auriculaire ne se normalisera qu’un mois après le retour en rythme sinusal.   Les recommandations ACC/AHA/ESC 2006 pour la prise en charge de la FA   La publication de ces nouvelles recommandations est sans aucun doute l’un des événements majeurs de l’année 2006 en cardiologie. Il s’agit d’un travail colossal sur un sujet d’emblée difficile si l’on tient compte en particulier des multiples étiologies de la FA. L’ablation fait désormais partie des possibilités thérapeutiques de la FA. En effet, le taux de maintien du en rythme sinusal avoisine 50 % seulement pour l’ensemble des antiarythmiques, à l’exception de l’amiodarone pour qui il semble  plus élevé. Outre une revue sur les différents antiarythmiques, les nouvelles recomandations ouvrent le débat sur l’intérêt des IEC ou des ARA II qui ont montré en effet qu’ils réduisaient la fibrose et pouvaient prévenir la survenue de FA. Sans oublier qu’en diminuant la pression artérielle et donc la postcharge, le traitement antihypertenseur fait régresser l’HVG et améliore aussi la fonction diastolique. L’étude LIFE (Losartan Intervention For Endpoints reduction in hypertension) a, la première, souligné l’intérêt des agents bloqueurs du SRAA sur la prévention de la FA chez des hypertendus avec hvg : elle comparait le losartan à l’aténolol et la prévention des événements cardiovasculaires a été supérieure de 13 % avec le losartan (p = 0,021) alors que la réduction des chiffres de la pression artérielle était équivalente ; en particulier la prévention de l’AVC était supérieure de 24,9 % (p = 0,001). De plus, le risque relatif de survenue d’une FA était réduit de 33 % (p < 0,001), par rapport à l’aténolol. Plus récemment, l’étudeVALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation trial)a permis de compléter ces données préliminaires en étudiant l’effet préventif sur la survenue de FA du valsartan en comparaison à celui de l’amlodipine chez 15 314 patients hypertendus de plus de 50 ans, à haut risque cardiovasculaire, suivis pendant 72 mois. Les patients ont bénéficié en randomisée d’une titration  du valsartan et de l’amlodipine avec association, si besoin, d’hydrochlorothiazide, de façon à obtenir une pression artérielle < 140/90 mmHg. Le valsartan s’est montré supérieur à l’amlodipine dans la prévention d’un nouvel épisode de fibrillation auriculaire : OR = 0,84, p = 0,044.). Une  métaanalyse des études comportant des IEC ou des ARA II a confirmé leur effet préventif sur la survenue de FA avec une réduction du risque évaluée à 28 %. Enfin, une étude du groupe GISSI vient de débuter en Italie afin de confirmer l’effet préventif du valsartan versusplacebo sur la récidive de FA chez 1 402 patients, dont l’ECG sera surveillé par télétransmission.   En pratique   Les nouvelles recommandations mettent en avant l’HTA dans l’organigramme de la prise en charge thérapeutique de la FA . Si le contrôle de la pression artérielle reste prioritaire chez l’hypertendu, il faut peut-être privilégier les agents bloqueurs du SRAA en cas d’antécédent de FA.   Les techniques ablatives dans la FA   C’est l’une des avancée des nouvelles recommandations. Dans la FA paroxytique, les foyers d’excitation sont localisés principalement au niveau des veines pulmonaires (80 %). L’efficacité de l’ablation par radiofréquence dans la FA paroxystique est estimée à 80 % en moyenne. Les techniques ont évolué de l’ablation focale à la déconnexion puis à l’isolation des veines pulmonaires. Des études ont comparé les résultats des techniques ablatives versusles traitements antiarythmiques sur la prévention des récidives de FA paroxystique. Ainsi, chez 109 patients randomisés entre ablation (en deuxième intention après échec d’un antiarythmique majeur) et antiarythmique, évalués à 1 an : l’efficacité a été de 84 % pour l’ablation versus26 % pour le traitement antiarythmique. On constate une extension des indications de l’ablation pour les FA symptomatiques, hautement récidivantes, avec ou sans cardiopathie, en seconde intention après l’échec d’au moins un traitement anti-arythmique majeur. La question de l’indication en première intention n’est toujours pas résolue. En ce qui concerne les FA asymptomatiques, il n’y a pas de consensus en raison de l’absence de données sur la morbi-mortalité de la procédure ablative.   FA chronique   Le taux de succès est habituellement moindre, de l’ordre de 50 % et la procédure plus délicate.   FA  et morbi-mortalité   Il n’y a pas de données directes évaluant la mortalité globale des techniques ablatives. On estime à environ 1 à 3 %, le taux de complications sévères. L’intérêt de la stratégie du maintien du rythme sinusal par un traitement autre que antiarythmique reste à évaluer par des études appropriées.   En pratique   La question se pose de savoir jusqu’où élargir les indications de l’ablation : - pour les FA symptomatiques : les indications sont larges ; - pour les FA asymptomatiques : il est nécessaire de réaliser des études de morbi-mortalité. Enfin, les avancées technologiques ( cartographie 3 D, intégration scanner, IRM) laissent espérer une robotisation des procédures avec une amélioration dans la durée des procédures et une réduction des complications.                                                                   D’après un symposium organisé par Novartis Pharma.