Heart Failure

    BENEFICIAL Il s’agit d’une étude prospective en double aveugle vs placebo ayant inclus une centaine de patients avec FEVG < 45 % portant sur la sécurité d’utilisation et l’impact sur la VO2 max d’une nouvelle classe thérapeutique originale : les destructeurs de produits de glycosylation terminale (protéines s’accumulant avec l’âge et certains facteurs exo- et endogènes entraînant ainsi une altération dans la chaîne contractile myocardique). L’alagebrium, malgré une tolérance excellente, s’avère malheureusement inefficace sur le critère VO2max mais également sur l’amélioration des volumes myocardique, de la FEVG et de la classe NYHA. On retiendra également l’arrêt prématuré de l’étude TRIDENT testant un antagoniste des récepteurs à l’adénosine : la tonapofylline dans le syndrome cardio-rénal, suite à un surrisque d’accident vasculaire dans le groupe traité. CUPID Présentée par H. Barry H cette étude de phase II vs placebo a évalué la sécurité d’utilisation de MYDICAR, une thérapie génétique utilisant un ADN viral recombinant visant à l’amélioration du cycle calcique intervenant dans la contraction myocardique par correction d’un déficit en SERCA2a. Au terme des 6 mois d’étude, MYDICAR s’est avéré très bien toléré et a permis une amélioration significative des symptômes, du nombre de réhospitalisations, du NT-proBNP ainsi qu’une tendance favorable à l’amélioration du volume VG (non significative). Les résultats sont donc très encourageants sachant qu’il s’agit de la première étude clinique chez l’homme de thérapie génique en matière d’insuffisance cardiaque. Petit bémol cependant, il semble que près de 40 % des patients insuffisants cardiaques possèdent des anticorps naturels dirigés contre MYDICAR (ce qui faisait bien sûr partie des critères de non-inclusion de l’étude). DUEL Cette étude visait à comparer l’efficacité de deux traitements diurétiques (furosémide et torasémide) administrés per os lors d’un épisode de décompensation cardiaque. Les critères retenus étaient le laps de temps nécessaire pour stabiliser les patients en se basant sur la perte de poids et la réduction des symptômes, associé à une étude de tolérance et de sécurité notamment électrolytique et rénale. L’étude est multicentrique en double aveugle et a inclus 470 patients. Le résultat est en faveur du torasémide qui pourrait avoir des propriétés supplémentaires de blocage du SRA. Le résultat favorable du torasémide peut s’expliquer aussi en partie par les différences de doses. Les auteurs concluent également que l’utilisation de la plus faible dose efficace de diurétique per os est aussi efficace et sûre que l’utilisation de protocoles intraveineux plus agressifs. Cependant les critères de noninclusion assez restrictifs ainsi que les caractéristiques de la population incluse laissent à penser qu’une grande partie des patients inclus présentaient une décompensation modérée que certains n’auraient pas hospitalisés. FAIR-HF Toujours en thérapeutique, la présentation de la sous-étude de FAIR-HF, dont l’objectif était d’évaluer les effets du traitement par carboxymaltose (supplémentation ferrique dans l’insuffisance cardiaque systolique) sur la fonction rénale, vient confirmer les bons résultats déjà publiés récemment de ce traitement. En effet, là où aucun traitement ne permettait encore d’espérer une amélioration de la fonction rénale en cas de syndrome cardio-rénal, la carboxymaltose permet une amélioration significative (mais modeste) de la clairance calculée par MDRD à 6 mois. RFA-HF Cette étude monocentrique ouverte ayant inclus 38 patients (sur 366 screenés) a comparé une stratégie par contrôle de fréquence versus radiofréquence chez l’insuffisant cardiaque systolique sévère (FEVG < 35 %) en fibrillation auriculaire persistante sous traitement médical optimal classe NYAH II à IV, avec un suivi à 6 mois et un critère principal basé sur l’amélioration de la FEVG par IRM qui s’avère négatif. L’étude souffre cependant de nombreux biais et le critère principal retenu est discutable compte tenu des difficultés techniques inhérentes à la réalisation d’IRM cardiaques chez des patients en arythmie. À noter également un taux de complications élevé pour un taux de succès assez faible (50 % de retour en rythme sinusal dans le groupe radiofréquence après procédure). MADIT-CRT Dans le domaine de la resynchronisation, la sous étude échocardiographique de MADIT-CRT confirme que les bénéfices observés dans le bras CRT et publiés précédemment sont associés à une diminution des volumes ventriculaires ainsi qu’à l’amélioration de la fonction ventriculaire gauche et droite et à la diminution de l’IM ainsi que du volume de l’OG. Ces données viennent confirmer les résultats des sous-études de CARE-HF et REVERSE. Cependant, dans la mesure où la sélection des patients n’était pas basée sur des critères échocardiographiques, l’impact sur notre pratique quotidienne reste incertain. Stimulation diaphragmatique dans les apnées du sommeil Ponikowski a présenté les résultats encourageants d’une étude préliminaire multicentrique sur la stimulation diaphragmatique nocturne par voie endovasculaire veineuse visant à réduire la quantité d’apnées du sommeil, dont on connait l’association néfaste à l’insuffisance cardiaque. Treize patients ont été inclus après étude polysomnographique et ont été leur propre témoin (une nuit avec stimulation et une nuit sans). Les patients présentant des troubles obstructifs sévères ont été exclus. Tous les patients avaient un traitement conventionnel de l’insuffisance cardiaque optimal. En revanche, aucune précision n’était apportée sur une éventuelle prise en charge pneumologique spécifique de ces apnées. La stimulation réduit le taux d’apnée de 91 % et améliore l’oxygénation de 55 %, la procédure (sur une nuit) a été très bien tolérée ; aucune complication n’a été observée. D’autres études sont maintenant nécessaires pour juger de l’amélioration clinique attendue. CHAMPION trial Dans le suivi par monitoring à distance des insuffisants cardiaques (classe NYHA III-IV) un nouvel outil fera bientôt parti de notre arsenal, il s’agit du « cardiomems ». Ce capteur miniaturisé permet la mesure de la pression artérielle pulmonaire et s’implante par voie endovasculaire au cours d’un cathétérisme droit. Le critère principal de l’étude était le taux d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Dans le groupe capteur, l’objectif était une PAPS < 35 mmHg au moyen d’une majoration thérapeutique (diurétique, vasodilatateur, bloqueur SRA) versus suivi conventionnel dans le groupe contrôle ; l’étude était randomisée contrôlée en simple insu. Le résultat est fortement positif puisque le critère principal est réduit de 30 % à 6 mois et presque de 40 % à un an sans que soit notées de complications significatives liées à la présence de ce capteur ou à son implantation. MUSIC-Asia Dans le même domaine, l’étude MUSIC-Asia, étude multicentrique non randomisée, visait à valider la sécurité d’utilisation ainsi que l’algorithme d’un autre modèle de monitoring de suivi d’insuffisance cardiaque à distance. Fixé de façon totalement non invasive sur le thorax à la manière d’un holter le « muse system » et l’« avivo-system» sont deux petits appareils truffés de capteurs qui recueillent l’ECG, le rythme, la variabilité, la fréquence respiratoire de même que l’impédance thoracique et la température pour l’avivo. Les dispositifs communiquent aux investigateurs via leur base, par bluetooth et réseau cellulaire. L’opération est complètement transparente pour le patient. Il s’agit ici d’une approche multiparamétrique permettant d’espérer un excellent rapport sensibilité/spécificité ; le système paraît fiable et sûr. Nous attendrons donc les résultats de l’étude MUSICinternational pour la validation clinique de cet algorithme. En pratique Parmi les autres communications orales, nous retiendrons : - le sur-risque de mortalité lié à l’utilisation de bêta-2 mimétiques chez l’insuffisant cardiaque bronchopathe sévère (étude rétrospective sur 1 300 patients, M. Bermingham) ; - l’intérêt potentiel de l’association d’un traitement par greffe de cellules de moelle associée à une resynchronisation (étude prospective randomisée, en simple insu chez 26 patients, A. Romanov). Le résultat d’une analyse de sous-groupe de l’étude TIME-CHF confirme la moins bonne efficacité des traitements en cas d’insuffisance cardiaque à FE préservée, ce qui souligne encore la nécessité de développer des traitements spécifiques. Enfin, une analyse de sousgroupe de l’étude ECHOS vient renforcer la notion d’absence de sur-risque de mortalité lié à la fibrillation auriculaire chronique chez l’insuffisant cardiaque systolique à condition que l’étiologie ne soit pas une cardiopathie ischémique.