L’imagerie par scanner et IRM

Imagerie coronaire non invasive   L’apport du scanner coronaire 64 coupes largement évalué Ainsi, Hausleiter et coll. [abstr 1235] ont évalué l’efficacité diagnostique du scanner 16 et 64 coupes dans une cohorte de 243 patients consécutifs, ayant une probabilité intermédiaire de présenter une pathologie coronaire, en prenant l’angiographie conventionnelle comme référence. La sensibilité globale des deux techniques est excellente (99 %), et la valeur prédictive négative est très élevée (99 %), confirmant l’excellente fiabilité du scanner pour éliminer une pathologie coronaire. L’apport du 64 scanner coupes réside dans : • une apnée plus brève (< 10 s) lors de l’acquisition, • une meilleure robustesse, • une meilleure résolution spatiale (400 vs 600 μm), conduisant à une spécificité accrue. En raison de sa valeur prédictive négative, la place du scanner est affirmée surtout chez les patients ayant des symptômes équivoques ou atypiques, et présentant une épreuve d’effort sous-maximale ou litigieuse [1232, 2493]. Les patients ayant des douleurs évocatrices et un test d’effort positif ont une forte prévalence de la maladie (90 %) et doivent bénéficier d’une coronarographie invasive d’évaluation. Les patients ayant des douleurs atypiques et une épreuve d’effort maximale négative ont une très faible prévalence de la maladie et une irradiation n’est sans doute pas justifiée. De plus, la valeur prédictive positive du scanner est limitée dans cette population, risquant de conduire à la réalisation de coronarographies inutiles. Les sensibilité et spécificité du scanner sont excellentes lorsque l’analyse est faite par segments coronaires. Sirol et coll. montrent que ces chiffres d’efficacité diagnostique sont moindres lorsque l’analyse est faite par patient, particulièrement chez ceux ayant une probabilité élevée de présenter une pathologie coronaire [2494]. Un travail intéressant suggère une moins bonne valeur diagnostique du scanner coronaire chez la femme, avec un taux plus élevé de segments coronaires non analysables [887]. La valeur prédictive négative du scanner a été confirmée par de nombreuses équipes dans différentes populations de patients, notamment avant chirurgie valvulaire [1238, 2505]. La valeur diagnostique du scanner 64 coupes pour évaluer les resténoses intrastent a été étudiée sur des petites séries [880,1236] et d’autres travaux semblent nécessaires afin de préciser la place du scanner dans cette indication. Dans une série de 34 patients transplantés cardiaques, le scanner 64 coupes permet de diagnostiquer avec une bonne efficacité une coronaropathie du greffon [891]. La sensibilité pour la mise en évidence d’une sténose coronaire significative est de 88 %, la spécificité de 95 % et la valeur prédictive négative est de 99 %.   IRM Récemment, les possibilités techniques de l’IRM ont évolué pour l’imagerie coronaire non invasive grâce aux techniques d’acquisition volumique du cœur entier, en respiration libre. L’acquisition dure quelques minutes et les images obtenues sont très convaincantes (figure 1). Cette technique non irradiante ne requiert pas d’injection de produit de contraste.   Figure 1. Angiographie coronaire par résonance magnétique. L’IRM est la technique de référence pour la détermination de la fonction ventriculaire gauche (ciné-IRM) et de la viabilité myocardique (réhaussement tardif par IRM de contraste). Indéniablement, l’étude la plus marquante du congrès a été un travail multicentrique international incluant 1 493 patients, étudiés par le ciné-IRM pour l’analyse de la fonction ventriculaire et par l’IRM de contraste pour la mise en évidence d’une cicatrice fibreuse d’infarctus. Klem et al [379] ont montré, sur un suivi moyen de 2,4 ans, que les facteurs prédictifs indépendants de mortalité en analyse multivariée sont l’âge, la fraction d’éjection en ciné-IRM, et l’étendue du réhaussement tardif en IRM de contraste (figure 2). Figure 2. A, hyposignal septal et inférieur au cours du stress (flèches) témoignant d'une ischémie myocardique provoquée, sans infarctus (absence de réhaussement tardif B). En bas, hyposignal inférieur au cours du stress (C) correspondant à la présence d'un infarctus par la technique du réhaussement tardif (hypersignal, D).   Ce travail important montre que la fraction d’éjection et l’étendue de la cicatrice d’infarctus en IRM sont des prédicteurs indépendants de la mortalité toute cause. Wetzel et coll. [2446] ont étudié par IRM de contraste 66 patients ayant présenté une douleur thoracique avec élévation de troponine, et ayant une coronarographie normale. Les auteurs mettent en évidence trois aspects différents : • chez deux tiers des patients, une prise de contraste nodulaire sous-épicardique ou médio-pariétale correspondant à une myocardite aiguë (15 biopsies positives/17), • dans 20 % des cas, une prise de contraste sous-endocardique de distribution vasculaire, correspondant à une probable rupture de plaque, • et dans 10 % des cas l’absence totale de prise de contraste dans un contexte évoquant une cardiomyopathie de stress [376]. L’IRM de stress sous adénosine, par l’étude dynamique de la perfusion myocardique, permet la détection d’une ou plusieurs sténoses coronaires significatives avec une bonne efficacité diagnostique. Cette technique permet de définir la présence d’une ischémie provoquée au cours du stress et la présence ou non d’une viabilité myocardique. Chez 738 patients, l’IRM de stress, réalisée avant la coronarographie, permet de mieux sélectionner les patients devant bénéficier d’une revascularisation lors de l’angiographie coronaire [2451]. Cette technique offre une valeur diagnostique équivalente à celle du SPECT en prenant la réserve coronaire (FFR) comme méthode de référence [1230]. Dans une série de 606 patients suspects d’avoir une insuffisance coronaire, ceux qui ont une IRM de stress sous adénosine négative ont une survie sans événement au-delà de 6 mois et jusqu’à 1 an de 99 %, indiquant l’excellente valeur pronostique de cet examen [2456]. La technique du rehaussement tardif permet le diagnostic de myocardite aiguë en mettant en évidence des prises de contraste nodulaires sous-épicardiques et/ou médio-pariétales. La valeur pronostique de l’évolution de ces lésions en IRM n’est pas encore bien connue [377]. Dans les cardiomyopathies hypertrophiques, le rehaussement tardif a une signification pronostique péjorative. Il est médio-pariétal sous forme de patchs mal limités et témoigne de foyers de fibrose. Au cours des cardiomyopathies dilatées, un rehaussement tardif médio-pariétal est présent dans 35 % des cas environ. Un très beau travail montre que ces aspects sont prédictifs de la mortalité de toute cause, des hospitalisations, de la mort subite, et de la survenue de TV, indépendamment du remodelage ventriculaire [378]. Ces données sont potentiellement intéressantes pour affiner la sélection des patients devant bénéficier d’un défibrillateur et/ou d’une resynchronisation.